病理学第9版PPT课件 (12-14章）

作者:单位:第十二章 淋巴造血系统疾病目录第一节 淋巴结的良性病变第二节 淋巴组织肿瘤第三节 髓系肿瘤第四节 组织细胞和树突状细胞肿瘤重点难点了解掌握淋巴结反应性增生常见原因及病理变化；恶性淋巴瘤的概念；霍奇金淋巴瘤的分型、病理特点及预后；非霍奇金淋巴瘤的常见类型、病变特点及临床病理联系。Langerhans细胞组织细胞增生症的概念、细胞特征及类型。熟悉髓系肿瘤的基本概念、常见类型的病理改变和临床表现。淋巴结的良性病变第一节1.病理改变 淋巴滤泡增生，生发中心扩大，若为化脓菌感染，可有中性粒细胞形成脓肿（一）急性非特异性淋巴结炎2.临床表现 淋巴结肿大、压痛，若脓肿形成，可有波动感，偶可穿破皮肤成窦道病理学（第9版）一、反应性淋巴结炎1.淋巴滤泡增生 明显的淋巴滤泡增生，生发中心扩大（二）慢性非特异性淋巴结炎2.副皮质区增生 副皮质区增宽，可见活化的T免疫母细胞，常伴有血管内皮细胞增生和淋巴窦扩张病理学（第9版）一、反应性淋巴结炎3.窦组织细胞增生 淋巴窦明显扩张，窦内巨噬细胞（组织细胞）增生和内皮细胞肥大病理学（第9版）反应性滤泡增生反应性副皮质区增生1.机会性感染，免疫力低的患者易发 （一）淋巴结真菌感染2.临床表现为淋巴结肿大病理学（第9版）二、特异性淋巴结炎3.特殊染色PAS、Grocott六胺银可显示出菌体，能帮助诊断1.汉塞巴通体属（Bartonella henselae）立克次体感染所致，宠物传播 （二）猫抓病2.临床表现为猫抓病史，引流区域淋巴结肿大病理学（第9版）二、特异性淋巴结炎3.病变为化脓性肉芽肿，中心为中性粒细胞聚集的脓肿，周围围绕组织细胞病理学（第9版）化脓性肉芽肿1.好发于青少年，典型的临床表现为不规则发热、咽炎、淋巴结和肝脾大等症状，EB病毒感染相关，（三）传染性单核细胞增多症2.出现淋巴结肿大，尤其是颈后、腋下和腹股沟淋巴结，外周血可查到异型淋巴细胞病理学（第9版）二、特异性淋巴结炎3.淋巴结可见增生活跃的淋巴细胞主要分布在副皮质区，滤泡增大。偶见双核大细胞，有时形态与霍奇金淋巴瘤的标志性R-S细胞相似病理学（第9版）可见体积较大的淋巴细胞增生活跃，主要由浆母细胞、免疫母细胞组成EBER原位杂交证实EBV感染1.年轻女性好发，典型的临床表现为持续发热、淋巴结肿大、轻微疼痛 （四）组织细胞性坏死性淋巴结炎2.病变界限清楚，片状不规则坏死、核碎片明显，坏死周围巨噬细胞和前体浆样树突细胞增生病理学（第9版）二、特异性淋巴结炎3.病程为自限性，23月内自愈病理学（第9版）淋巴结内可见片状坏死淡染区，与周围组织分界清楚高倍镜可见较多坏死碎屑，周围有前体浆样树突细胞和巨噬细胞增生淋巴组织肿瘤第二节病理学（第9版）淋巴造血组织细胞的发育与分化淋巴造血组织细胞的发育与分化形态变化形态变化免疫表型免疫表型遗传改变遗传改变临床表现临床表现淋巴瘤淋巴瘤髓样肿瘤髓样肿瘤组织细胞树突细胞肥大细胞组织细胞树突细胞肥大细胞霍奇金霍奇金非霍奇金非霍奇金B B细胞细胞T/NKT/NK细胞细胞非非肿肿瘤瘤肿肿 瘤瘤一、概 述病理学（第9版）淋巴细胞的发育分化与其相对应的淋巴瘤类型病理学（第9版）WHO淋巴肿瘤的分类原则1 形态改变为什么分这么多？为什么一定要区分出霍奇金与非霍奇金？白血病淋巴瘤的区分？非霍奇金B细胞基本依据基本类别基本问题T/NK细胞2 免疫表型3 遗传改变4 临床特征霍奇金结节性淋巴细胞为主型经典型惰性淋巴瘤局限性惰性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型 弥漫大B细胞淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤 B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤(包括 ALCL,AITL)Burkitt淋巴瘤 淋巴浆细胞性淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤主要类型淋巴瘤的生物学行为病理学（第9版）1.发病年龄常15岁，病情进展迅速；可有贫血、粒细胞和血小板减少、出血和继发感染等，可出现淋巴结肿大、脾大或纵隔肿块，也常有白血病征象；对治疗反应很敏感。2.淋巴结结构被肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞可浸润被膜和结外组织；瘤细胞中等大，胞质稀少，核染色质均匀，可出现小核仁，核分裂象多见。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤3.表达原始细胞标记TdT和CD34，还可表达CD10、CD1a，分为T-ALL和B-ALL，B-ALL根据融合基因变异分为不同的基因亚型。（一）前体B细胞和T细胞肿瘤病理学（第9版）肿瘤细胞中等大，可见小核仁，染色质均匀，胞质稀少，右上角为TdT染色阳性常见于50岁以上老年人，男性明显多于女性，病情进展缓慢。一般无自觉症状或其表现缺乏特异性，半数患者有全身淋巴结肿大和肝脾大。小淋巴细胞呈弥漫性增生浸润。瘤细胞核为圆形或略不规则，染色质浓密，胞质少。其中可见少数幼淋巴细胞形成增殖中心，在低倍镜下呈淡染区域，又称“增殖中心”。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤免疫表型表现为CD20、CD5阳性。（二）成熟B细胞肿瘤1.慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤病理学（第9版）淋巴结内小淋巴细胞弥漫增生，局部可见淡染的增殖中心高倍镜可见增殖中心，由幼淋巴细胞或副免疫母细胞组成多见于中老年人，主要表现为局部或全身淋巴结无痛性肿大。难以治愈，但在临床上表现为惰性过程，病情进展缓慢。低倍镜下肿瘤细胞常呈明显的滤泡样生长方式，滤泡大小形状相似，界限不清楚，肿瘤性滤泡主要由中心细胞和中心母细胞组成，失去正常滤泡的结构。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤免疫表型常表现为CD20、CD10、Bcl2阳性，遗传学常伴有t(14;18)转位。（二）成熟B细胞肿瘤2.滤泡性淋巴瘤病理学（第9版）淋巴组织结节状增生，相互拥挤高倍镜可见结节中主要为细胞核形状不规则、扭曲的中心细胞老年男性患者略多，常在短期内出现单个或多个淋巴结迅速长大，病情进展迅速，可累及肝脾；属于侵袭性肿瘤，若未及时诊断和治疗，患者会在短期内死亡。对化疗敏感。弥漫的大淋巴样肿瘤细胞组成，形态相对单一，瘤细胞的直径为小淋巴细胞的45倍。细胞形态类似中心母细胞、免疫母细胞、间变大细胞或浆母细胞。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤根据基因表达谱不同可分为生发中心型和生发中心外活化B细胞型等两种分子分型，两者预后、分子改变不相同。（二）成熟B细胞肿瘤3.弥漫大B细胞淋巴瘤病理学（第9版）主要为中心母细胞组成，染色质块状，细胞核体积大，形状不规则主要为免疫母细胞组成，细胞核体积大、形状不规则，可见大的嗜酸性核仁多见于儿童和青年人，地方性BL常发生于淋巴结外的器官和组织，最常表现为颌面部巨大包块；散发性BL常表现为腹腔内巨大肿物；免疫缺陷相关性BL常见累及淋巴结和骨髓；BL属于高度侵袭性淋巴瘤，是淋巴瘤中的急症，需要尽早诊断和治疗。中等大、形态单一的淋巴细胞弥漫性浸润；瘤细胞核圆或卵圆形，核内有24个小核仁，染色质粗糙，核分裂象较多；瘤细胞之间散在分布着胞质丰富而透亮的反应性巨噬细胞，构成所谓“满天星（starry sky）”图像。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤表达CD19、CD20、CD79a和滤泡生发中心细胞标记Bcl6和CD10等；增殖活性Ki67染色几乎100%阳性；大都存在8号染色体上MYC基因有关的易位。（二）成熟B细胞肿瘤4.Burkitt淋巴瘤病理学（第9版）肿瘤细胞中等大，可见小核仁，巨噬细胞散在，呈满天星样Ki67增殖指数接近100%1.占B细胞淋巴瘤的7%8%；多数为成人；胃肠道最多见，其次为眼附属器、皮肤、甲状腺、肺、涎腺及乳腺等；发生于脾脏和淋巴结属于独立亚型；与幽门螺杆菌相关的早期胃MALT对抗生素治疗有效。2.肿瘤细胞常见于边缘区；主要是小到中等大小的B细胞；淋巴上皮病变；常见浆细胞分化；有时形成滤泡内植入现象。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤3.免疫表型：CD20、CD79a阳性，表面免疫球蛋白IgM、IgA阳性，IgD阴性；部分胃和肺病例出现t(11;18)(q21;q21)染色体易位，导致API2-MALT1基因的融合，预示抗生素的治疗效果不佳。（二）成熟B细胞肿瘤5.结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤病理学（第9版）胃MALT，可见淋巴组织在胃黏膜中弥漫增生，累及黏膜全层，围绕分布在淋巴滤泡的周围胃MALT的淋巴上皮病变，可见肿瘤性淋巴细胞在黏膜上皮细胞之间簇状浸润临床表现：5070岁发病，临床表现主要由肿瘤性浆细胞的器官浸润所引起，尤其是骨的浸润；正常体液免疫受到抑制；骨骼破坏和溶骨病损可造成骨痛、病理性骨折；贫血、白细胞和血小板减少；单克隆轻链蛋白尿损害肾小管导致肾衰竭。实验室检查：99%的患者都有外周血Ig水平升高，血液内出现M蛋白，尿中可有Bence Jones蛋白；影像学检查表现为敲凿性骨缺损病灶。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤患者的预后差别较大，有多发骨损害者，若不治疗，生存期为612个月；继发感染和肾衰竭是致死的主要原因；采用烷化剂治疗，约50%70%的患者可获缓解，但中位生存期仅为3年；孤立性局限性浆细胞瘤则预后很好。（二）成熟B细胞肿瘤6.浆细胞肿瘤及其相关疾病病理改变：多发溶骨性病变内充满质软、胶冻状、鱼肉样的肿瘤组织；组织学表现多为分化不成熟的浆细胞大量增生形成片状浸润病灶，瘤细胞胞质呈嗜碱性，核偏于一侧。瘤细胞表达CD138和CD38等浆细胞标记，但不表达CD19和CD20；表达胞质内Ig，以IgG和IgA多见，Ig轻链限制性表达。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤约20%60%的病例有染色体的结构或数量的异常。（二）成熟B细胞肿瘤6.浆细胞肿瘤及其相关疾病病理学（第9版）肿瘤性浆细胞弥漫生长，胞浆丰富，嗜碱性，核偏位肿瘤细胞表达浆细胞标记CD138病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤（三）成熟T细胞和NK细胞瘤1.外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型WHO分类中除已单列的、有独特临床病理表现的T细胞淋巴瘤以外的所有外周T细胞淋巴瘤均归于此项下。淋巴结的结构破坏，肿瘤细胞在副皮质区浸润或呈弥漫浸润，有较多的高内皮血管及瘤细胞侵袭血管现象。瘤细胞核形态极不规则，可见核扭曲或多分叶状。瘤细胞表达T细胞分化抗原，但某些病例有部分T细胞抗原的丢失，如CD5和CD7。大多数病例有T细胞受体（TCR）基因的克隆性重排。属于侵袭性淋巴瘤，对治疗反应差，复发常见，患者预后不良，5年生存率为20%30%。病理学（第九版）可见一些异型明显的淋巴细胞，本例还可见到吞噬红细胞现象体积较大的淋巴细胞免疫组化CD3阳性发生在中年和老年人，患者表现为发热、皮疹和全身淋巴结肿大，并常累及脾、肝、皮肤和骨髓。临床过程为侵袭性。淋巴结结构破坏，可见分支状的高内皮小静脉显著增生。副皮质区明显扩大，可见肿瘤细胞中等大小，胞质淡染或透明，胞膜清楚，细胞异型性明显。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤免疫组化表达生发中心辅助性T细胞标志，CD3、CD10、CXCL13、PD1、CD4阳性（三）成熟T细胞和NK细胞瘤2.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤病理学（第9版）增生的淋巴组织中可见较多分支血管，血管内皮细胞肿胀血管周围可见到呈簇排列的中等大小，胞质淡染或透明，胞膜清楚，细胞异型性明显的细胞发病高峰年龄在40岁前后，男、女之比为41。几乎总累及结外部位，鼻腔最好发。顽固性鼻塞、鼻出血、分泌物增加和鼻面部肿胀等,是我国最常见的T/NK细胞淋巴瘤。组织坏死和混合炎细胞浸润，肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布，瘤细胞大小不等、形态多样，胞核形态不规则。瘤细胞可围绕血管壁生长。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤免疫组化显示大部分病例来源于NK细胞，CD56阳性，少部分来源于T细胞，几乎全部病例EBER阳性。（三）成熟T细胞和NK细胞瘤3.NK/T细胞淋巴瘤病理学（第9版）结外NK/T细胞淋巴瘤常发生于结外，此例患者可见眼部溃疡形成肿瘤细胞中等大小、细胞核染色深，异型明显，可见较多坏死细胞碎屑1.原发于淋巴结，病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及远地向周围的淋巴结扩散。2.霍奇金