第二章正常妊娠期妇女的护理（妇产科护理）

第二章第二章 正常妊娠期妇女的护理正常妊娠期妇女的护理素质目标素质目标能力目标能力目标知识目标知识目标教学目标教学目标病例导入病例导入课前复习课前复习 1.1.月经及月经周期的特点，排卵时间月经及月经周期的特点，排卵时间 2.2.讨论生活中见到妊娠有什么表现？讨论生活中见到妊娠有什么表现？树根与泥土的关系。树根与泥土的关系。思考思考提出问题提出问题提出问题提出问题 1.1.妊娠是怎么形成呢？怎样知道是妊娠是怎么形成呢？怎样知道是否怀孕？否怀孕？2.2.妊娠后有什么特点？妊娠后有什么特点？第一节第一节 妊娠发生妊娠发生 是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。开始于卵卵子受精子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出胎儿及其附属物自母体排出。全过程约4040周。临床是以未次月经的第1日作为妊娠的开始。全过程1010个妊娠月个妊娠月，40周，280天。成熟的精子和卵子相成熟的精子和卵子相结合的合的过程程精子的运行及精子的运行及获能：能：。卵卵细胞的胞的输送：送：受精部位：受精部位：输卵管卵管壶腹部腹部一、受精及受精卵发育、输送与着床一、受精及受精卵发育、输送与着床（一）受精（一）受精卵裂卵裂 早期囊胚早期囊胚 晚期囊胚晚期囊胚受精后受精后3 34 4天早期囊胚天早期囊胚进入入宫腔，腔，继续发育成晚育成晚期囊胚。期囊胚。（二）受精卵的（二）受精卵的发育和输送发育和输送 晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程称为孕卵植入或着床。晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程称为孕卵植入或着床。开始于受精后第开始于受精后第6 67 7天，至第天，至第11111212天完成。天完成。（三）孕卵着床（三）孕卵着床l妊娠期的子妊娠期的子宫内膜称内膜称为蜕膜。膜。底底蜕膜膜 包包蜕膜膜 壁壁蜕膜膜（四）蜕膜的形成（四）蜕膜的形成二、二、胚胎、胎儿发育及生理特点胚胎、胎儿发育及生理特点妊娠妊娠8 8周末前称胚胎，第九周开始称胎儿周末前称胚胎，第九周开始称胎儿初具人形，初具人形，B B超可见超可见早期胎心早期胎心搏动。搏动。外生殖器外生殖器已发育，已发育，肠管已蠕肠管已蠕动。动。从外生殖从外生殖器可确定器可确定胎儿性别，胎儿性别，孕妇自觉孕妇自觉胎动。胎动。8 8周末周末1616周末周末1212周末周末可听到胎可听到胎心音。心音。20-2820-28周周之间为有之间为有生机儿生机儿2020周末周末（一）胚胎及胎儿发育（一）胚胎及胎儿发育二、胎儿的发育二、胎儿的发育各器官均各器官均已发育，已发育，皮下脂肪皮下脂肪开始沉积。开始沉积。2424周末周末3232周末周末2828周末周末有呼吸运有呼吸运动，生活动，生活力差，力差，但加强护但加强护理可以存理可以存活活面部毳面部毳毛已脱毛已脱落，出落，出生后生后 有有一定生一定生活能力活能力3232周末周末出生后出生后能啼哭能啼哭和吸吮，和吸吮，生活能生活能力较好。力较好。胎儿身长判断胎儿身长判断胎儿身长判断胎儿身长判断 妊娠前20周（即前5个妊娠月）的胎儿身长（cm）=妊娠月数的平方。妊娠后20周（即后5个妊娠月）的胎儿身长（cm）=妊娠月数5。可通过胎儿身长判断胎儿月份。胎头胎头（1 1）颅骨的构成：颅骨的构成：胎头由2块顶骨、2块额骨、2块颞骨及1块枕骨构成。颅骨之间的缝隙称颅缝，颅缝间的空隙称囟囟门。颅缝和囟门之间均有软组织覆盖，使颅骨在分娩时略变形或重重叠叠，有利于分娩。胎头胎头胎头胎头囟门：囟门：颅缝：颅缝：（1）矢状缝：两顶骨之间的缝隙。（2）冠状缝：两顶骨与两额骨之间的缝隙。（3）人字缝：枕骨与两顶骨之间的缝隙。枕下前囟径：枕下前囟径：自前囟门中点至枕骨隆突下方的 距离，平均约9.5cm。枕枕额径：径：从鼻根至枕骨隆突间的距离，平均约11.3cm。枕枕颏径：径：自颏骨下方中央至后囟顶部的距离，平均约13.3cm。双双顶径径：两顶骨隆突间的距离，平均约9.3cm。（2 2）胎头的径线胎头的径线 1.1.脐静脉静脉1 1条：条：带有来自胎盘，含氧量较高、营养较丰富的血液进入胎体，脐静脉的末支为肝的静脉导管。2.2.脐动脉脉2 2条：条：带有来自胎儿，含氧量较低、二氧化碳及其他代谢产物较高的混合血，注入胎盘与母血进行物质交换。3.动脉脉导管管：位于肺动脉与主动脉弓之间，出生后动脉导管闭锁成动脉韧带。4.卵卵圆孔孔：位于左右心房之间，出生后数分出生后数分钟开始关开始关闭，约在出生后半年完全关在出生后半年完全关闭。（二）胎儿循环系统的特点（二）胎儿循环系统的特点三、胎儿附属物的形成与功能三、胎儿附属物的形成与功能三、胎儿附属物的形成与功能三、胎儿附属物的形成与功能胎胎儿儿附附属属物物胎胎 盘盘胎胎 膜膜脐脐 带带羊羊 水水1.1.结构构 胎盘于妊娠67周时开始形成，12周末时完全形成。呈圆盘状，分为两面。1820个胎盘小叶。母面和子面:母体面-粗糙，色暗红;子体面光滑，灰白色，脐带附着中央或偏侧，血管分支呈放射状分布直达胎盘边缘。重约450650g直径1620cm厚2.5cm（一）胎盘（一）胎盘2.2.胎胎盘的构成的构成（一）胎盘（一）胎盘由 、和 构成底脱膜底脱膜 底蜕膜位于底蜕膜位于囊胚极滋养层接囊胚极滋养层接触的蜕膜，将来发育成胎盘触的蜕膜，将来发育成胎盘的母体部分。的母体部分。叶状绒毛膜叶状绒毛膜 绒毛膜是构成胎盘的胎儿绒毛膜是构成胎盘的胎儿部分。分为叶绒毛膜部分。分为叶绒毛膜 与平滑与平滑绒毛膜。叶状绒毛膜由于营养绒毛膜。叶状绒毛膜由于营养丰富，形成很多指突状绒毛。丰富，形成很多指突状绒毛。羊膜羊膜 位于胎盘最内层，由羊膜囊位于胎盘最内层，由羊膜囊壁形成，半透明，无血管、神壁形成，半透明，无血管、神经及淋巴管的经及淋巴管的 光滑薄膜。光滑薄膜。3.3.胎盘的血循环胎盘的血循环 胎儿血与母血间隔胎儿血与母血间隔：母血与胎血不直接相通，中间隔着绒毛中的毛母血与胎血不直接相通，中间隔着绒毛中的毛细血管壁、绒毛间质、绒毛表面细胞层。细血管壁、绒毛间质、绒毛表面细胞层。胎儿血胎儿血脐动脉绒毛动脉绒毛毛细血管网绒毛间隙进行交换脐静脉 胎儿体内 母体血母体血底蜕膜的螺旋小动脉绒毛间隙(交换)底蜕膜小静脉回母血循环（1 1）气体交）气体交换 （2 2）供）供应营养养 （3 3）排出代）排出代谢产物物 （4 4）防御功能）防御功能:母体血中母体血中IgGIgG可以可以进入胎儿入胎儿 （5 5）合成功能）合成功能人人绒毛膜促性腺激素（毛膜促性腺激素（HCGHCG）人胎人胎盘生乳素（生乳素（HPLHPL）雌激素和孕激素雌激素和孕激素4.4.胎盘的功能胎盘的功能 胎膜由包蜕膜、真蜕膜、平滑绒毛膜以及羊膜组成。产科胎膜仅指平滑绒毛膜及羊膜。（二）胎膜（二）胎膜 连接胎儿与胎盘之间的带状结构。连接胎儿与胎盘之间的带状结构。组成：组成：2条脐动脉，条脐动脉，1条脐静脉条脐静脉 长约长约3070cm，平均平均50cm 脐带过长脐带过长 70cm 脐带过短脐带过短 30cm功能：脐带是母儿气体交换、营养物质功能：脐带是母儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道供应和代谢产物排出的重要通道（三）脐带（三）脐带 定义：充满羊膜腔内的液体。不断进行交换而保持动态平衡。来源：孕早期主要为母血浆漏出液，孕中晚期胎儿尿液为重要来源。性状：足月时约8001000ml，弱碱性，略混浊。羊水过多羊水过多 2000ml 羊水过少羊水过少 300ml（四）羊水（四）羊水羊水量:妊娠周数对应羊水量8W 510ml。10W 30ml。20W 400ml。38W 1000ml。40W 800ml。过期1515秒，这是胎儿良好的表现；秒，这是胎儿良好的表现；l 减速减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。l 早期减速早期减速 宫缩时胎头受压宫缩时胎头受压宫缩时胎头受压宫缩时胎头受压l 变异减速变异减速 脐带受压兴奋迷走神经脐带受压兴奋迷走神经脐带受压兴奋迷走神经脐带受压兴奋迷走神经l 晚期减速晚期减速 胎儿缺氧的表现胎儿缺氧的表现胎儿缺氧的表现胎儿缺氧的表现三、三、三、三、胎儿监护胎儿监护胎儿监护胎儿监护无应激试验（Nonstress test，NST):正常：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速 l5bpm，持续时间15秒;异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速，应延长至40min 缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。nOCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无FHR增快。nOCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚 期减速。2）预测胎儿宫内储备能力预测胎儿宫内储备能力三、三、三、三、胎儿监护胎儿监护胎儿监护胎儿监护（3 3）羊膜镜检查）羊膜镜检查 利用羊膜镜观察羊水性状（4 4）心电图检查）心电图检查 多采用腹壁外监测，对母儿无伤害（5 5）胎儿头皮血）胎儿头皮血pHpH值测定值测定 在产程中宫口扩张2cm以上可取头皮血，正常值在7.25-7.35之间，若在7.20-7.24提示胎儿可能有轻度酸中毒，7.20提示胎儿严重酸中毒。三、三、三、三、胎儿监护胎儿监护胎儿监护胎儿监护（1 1）胎盘成熟度监测）胎盘成熟度监测 根据胎盘基底板、绒毛板及胎盘实质的图像变化将胎盘分为0-3级（2 2）羊水监测胎儿成熟度）羊水监测胎儿成熟度3.3.胎儿成熟度监测胎儿成熟度监测1）检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若该值2,提示胎儿肺成熟。2）检测羊水中肌酐值176.8umol/L，提示肾脏成熟3）检测羊水中胆红素类物质值450U/L，判断唾液腺成熟 5）检测羊水中含脂肪细胞出现率达达20%，判断皮肤产生1）胎动 12小时一般为30次以上，小于10次为异常常 2）测定孕妇24h尿中雌三醇尿中雌三醇值,血清游离雌三醇值 3）测定孕妇尿雌雌三醇三醇/肌肌酐比比值4）测定孕妇血清胎盘生乳素。5）测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白 4.4.4.4.胎盘功能检查胎盘功能检查胎盘功能检查胎盘功能检查l子子宫收收缩（假（假临产）l见红：最主要表：最主要表现l轻松感松感分娩先兆分娩先兆不适应对技巧不适应对技巧物品准备物品准备l母亲的物品准备母亲的物品准备l新生儿的物品准新生儿的物品准备备l拉梅兹法拉梅兹法l迪克迪克-瑞德法瑞德法l布莱德雷法布莱德雷法四、分娩的准备四、分娩的准备 肯定成绩，肯定成绩，提出希望！提出希望！