第五章 异常妊娠妇女的护理（妇产科护理）

第五章第五章 异常妊娠期妇女的护理异常妊娠期妇女的护理第一节第一节 妊娠早期出血性疾病病人的护理妊娠早期出血性疾病病人的护理素质目标素质目标能力目标能力目标知识目标知识目标教学目标教学目标【病例导入病例导入】李女士，李女士，2525岁，已婚，停经岁，已婚，停经6060天，阴道少量天，阴道少量流血伴轻微下腹痛。流血伴轻微下腹痛。思考思考提出问题提出问题提出问题提出问题 1.该病人可能出现什么情况？如何确定？2.如病人阴道流血增多如经量，腹痛加剧，该病人可能出现什么情况？针对该病人应怎样进行处理和护理？课前复习课前复习课前复习课前复习 1.分娩期妇女的临床表现及常见异常表现2.正常妊娠时间、部位、受精部位一一 流流 产产 流流产（abortionabortion）：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。【概概 述述】2828周以后周以后1313周周2727周末周末1212周以前周以前早期流产早期流产晚期流产晚期流产流流 产产分分 娩娩发生情况：发生情况：自然流产自然流产 人工流产人工流产时间划分时间划分（一）病因（一）病因4.4.胎胎盘因素因素【病因与发病机制病因与发病机制】（染色体数目异常，染色体结构异常）染色体数目异常，染色体结构异常）（遗传基因缺陷）（遗传基因缺陷）早期流产的主要原因早期流产的主要原因1.孕孕卵或卵或胚胎的异常胚胎的异常黄体功能不足黄体功能不足各种疾病、外伤等2.母体因素母体因素3.环境因素环境因素化学物质，物理因素化学物质，物理因素（二）病理（二）病理早期流产早期流产先出血后腹痛先出血后腹痛8 8周周以内以内易完全流产易完全流产晚期流产晚期流产先腹痛后出血先腹痛后出血8 8周周 1212周周易不完全流产易不完全流产 1212周以后周以后与分娩相同与分娩相同 （腹痛（腹痛胎儿、胎盘排出）胎儿、胎盘排出）【病因与发病机制病因与发病机制】流产发展的过程流产发展的过程先兆流产先兆流产继续妊娠继续妊娠难免流产难免流产稽留流产稽留流产不全流产不全流产完全流产完全流产习惯性流产习惯性流产流产合并感染流产合并感染详细询问停停经史史、早早孕孕反反应情情况况。还应全全面面了了解解妊妊娠娠期期间有有无无全全身身性性疾疾病病、内内分分泌泌功功能能失失调、生生殖殖系系统疾疾病病及及有有无无接接触有害物触有害物质等。等。【护理评估护理评估】一、健康史一、健康史（一）临床症状（一）临床症状阴道流血：阴道流血：腹痛：腹痛：量、色和持续时间量、色和持续时间部位、性质、程度部位、性质、程度（二）妇科检查（二）妇科检查宫口宫口扩张、羊膜的情况、子宫的大小扩张、羊膜的情况、子宫的大小（三）实验室检查（三）实验室检查B B超超确定胚胎及胎儿是否存活确定胚胎及胎儿是否存活妊娠试验妊娠试验-HCG定量测定定量测定【护理评估护理评估】停经：停经：时间时间二、身体状况二、身体状况（四）不同类型流产的临床表现及处理（四）不同类型流产的临床表现及处理（一）先兆流产一）先兆流产卧床休息、减少刺激、卧床休息、减少刺激、保胎（防盲目）保胎（防盲目）停经、阴道流量，量停经、阴道流量，量 16/分尿量25ml/h（或600ml/24h）（四）子（四）子痫病人的病人的护理理必要时终止妊娠必要时终止妊娠;病情控制未临产，孕妇清醒病情控制未临产，孕妇清醒2448小时内引产，子痫病人药物控制小时内引产，子痫病人药物控制612需终止妊娠。需终止妊娠。处理原则处理原则以控制抽搐、防止受伤、减少刺以控制抽搐、防止受伤、减少刺激、严密监护、适时终止妊娠激、严密监护、适时终止妊娠。保持患者呼吸道通畅。取头低侧卧位。保持患者呼吸道通畅。取头低侧卧位。专人护理，注意安全。专人护理，注意安全。随时监测并发症。随时监测并发症。随时监测胎心音与临产。随时监测胎心音与临产。护理护理严密观察详细纪录严密观察详细纪录做好基础护理做好基础护理抽搐时间抽搐时间尿尿量、出入量量、出入量血压、脉搏和呼吸血压、脉搏和呼吸（五）适时终止妊娠（五）适时终止妊娠第一产程第一产程注意主诉症状，酌情给予镇静剂。注意主诉症状，酌情给予镇静剂。第二产程第二产程缩短产程，避免用力。缩短产程，避免用力。第三产程第三产程预防产后出血，胎肩娩出立即静脉滴注预防产后出血，胎肩娩出立即静脉滴注 缩宫素，并帮助胎盘娩出。缩宫素，并帮助胎盘娩出。方式方式阴道分娩阴道分娩剖宫剖宫产产分娩护理：分娩护理：剖宫产剖宫产引产失败。引产失败。宜用宫缩剂，但禁用麦角！导致产后出血的原因导致产后出血的原因（子宫收缩乏力）（子宫收缩乏力）大量使用硫酸镁、镇静剂。大量使用硫酸镁、镇静剂。子宫肌壁的水肿子宫肌壁的水肿软软产道的损伤产道的损伤弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（六）产后护理（六）产后护理预防产后子痫预防产后子痫严密观察血压。（严密观察血压。（48小时）小时）严防产后出血严防产后出血（七）心理护理（七）心理护理 告知患者愉快心情告知患者愉快心情对预防疾病防疾病发展的重要性，并展的重要性，并协助助患者合理安排工作与生活，使不感到患者合理安排工作与生活，使不感到紧张劳累，又不累，又不单调乏味，保持心情愉快、精神放松，乏味，保持心情愉快、精神放松，积极配合治极配合治疗护理措施。理措施。【健康教育健康教育】1使孕妇及家属了解妊娠期高血压疾病对母儿的危害，做到自觉主动地从孕期开始检查，发现异常，及时治疗。2嘱出院后要定期复查血压、尿蛋白，有异常及时到医院就诊。3如本次妊娠婴儿死亡，嘱血压正常后12年后再怀孕，怀孕时应选择好受孕时间，早期到高危门诊就诊检查，接受产前检查和孕期保健指导。【护理评价护理评价】1孕妇住院期间血压平稳，病倩得到有效控制。2孕妇生命体征维持稳定，没有发生胎盘早剥、脑出血、急性肾功能衰竭等并发症。3孕妇情绪稳定，积极配合治疗及护理。4母婴健康。第三节第三节 妊娠晚期出血性疾病妊娠晚期出血性疾病素质目标素质目标能力目标能力目标知识目标知识目标教学目标教学目标【病例导入病例导入】李夫人李夫人,G,G2 2P P0 0孕孕3030周周,因阴道流血，前来就诊。因阴道流血，前来就诊。查体查体Bp100Bp10060mmHg60mmHg，P 90P 90次次minmin，胎心，胎心130130次次minmin，子宫大小与孕月相符。，子宫大小与孕月相符。思考思考提出问题提出问题提出问题提出问题 1 1 该患者发生了什么情况该患者发生了什么情况?妊娠妊娠晚期出血会是什么原因晚期出血会是什么原因2 2 如何评估和制定护理方案？如何评估和制定护理方案？课前复习课前复习课前复习课前复习 1.正常妊娠时胚胎植入在哪里？正常妊娠时胚胎植入在哪里？2.胎盘是怎样剥离的？胎盘是怎样剥离的？一一 前前 置置 胎胎 盘盘l妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。正常位置的胎盘正常位置的胎盘前前置置胎胎盘盘是是妊妊娠娠期期严严重重并并发发症症，也也是是妊妊娠娠晚晚期期最最常常见见的的出出血血性性疾疾病。病。若不及时处理或处理不当，可危及母儿生命。若不及时处理或处理不当，可危及母儿生命。其发病率国外报道是其发病率国外报道是0.5%0.5%，国内报道是，国内报道是0.24%0.24%1.57%1.57%。【因素及发病机制因素及发病机制 】病因病因子宫内膜病变子宫内膜病变胎盘面积过大胎盘面积过大受精卵发育迟缓受精卵发育迟缓胎胎 盘盘 异异 常常如多次刮宫、多产、剖宫产等。目前还不明确，可能与下列因素有关。目前还不明确，可能与下列因素有关。双胎或多胎妊娠、膜状胎盘等胎盘面积过大。受精卵到达宫腔后，还未达到着床阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。二、身心状况二、身心状况1、症状、症状妊娠晚期无痛性反复性阴道流血。妊娠晚期无痛性反复性阴道流血。出血的原因：出血的原因：子宫下段逐渐伸展，而附着于子宫子宫下段逐渐伸展，而附着于子宫 下段或宫颈内口的胎盘不能相应伸展，下段或宫颈内口的胎盘不能相应伸展，导致胎盘剥离出血。导致胎盘剥离出血。出血时间的早晚，出血时间的早晚，反复发作的次数，反复发作的次数，流血量的多少，流血量的多少，与前置胎盘的类型有关。与前置胎盘的类型有关。【护理评估护理评估】一、病史一、病史询问孕妇既往有无子宫内膜炎症或子宫内膜损伤等病因史。分分 类类完全性前置胎盘完全性前置胎盘部分性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘子宫颈口全部为胎盘组织所覆盖子宫颈口全部为胎盘组织所覆盖子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖胎盘附着于子宫下段，胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。边缘不超越子宫颈内口。【护理评估护理评估】体征体征腹腹 软软先露高浮先露高浮胎位异常胎位异常2、产科检查、产科检查【护理评估护理评估】3、辅助检查、辅助检查超声超声检查检查前置胎盘的类型前置胎盘的类型【护理评估护理评估】严禁做肛门检查。严禁做肛门检查。阴道检查阴道检查产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜胎膜破口距胎盘胎膜破口距胎盘边缘距离边缘距离小于小于7cm7cm胎位异常胎位异常产后出血产后出血子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差。子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差。子宫下段、颈组织脆弱，易撕裂。子宫下段、颈组织脆弱，易撕裂。4、对、对母儿的母儿的影响影响产褥产褥感染感染【护理评估护理评估】围产儿死亡率及早产率高围产儿死亡率及早产率高【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1 1组织灌注量不足灌注量不足 与前置胎与前置胎盘所致大量出血有关。所致大量出血有关。2 2有感染的危有感染的危险 与与长期反复出血致机体抵抗力下降及前置期反复出血致机体抵抗力下降及前置胎胎盘剥离面靠近子剥离面靠近子宫颈口，病原体易口，病原体易经阴道上行感染有关。阴道上行感染有关。3 3有受有受伤的危的危险（胎儿）（胎儿）与出血与出血导致胎致胎盘供血不足有关。供血不足有关。4 4焦焦虑 与担心自身及胎儿的安危有关。与担心自身及胎儿的安危有关。5 5潜在并潜在并发症症 失血性休克。失血性休克。一、治疗原则一、治疗原则 l原则：止血、止血、纠正正贫血、血、预防感染。防感染。l期待疗法（非手术治疗）在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。l终止妊娠：症状重抢救母儿生命 剖宫产：没临产而要短时间结束分娩或部分性和完全性前置胎盘。阴道分娩：已临产，情况好，边缘性前置胎盘。【处理及护理措施处理及护理措施】（一）期待疗法者注意事项 1.一般护理 绝对卧床休息，强调左侧卧位，减少刺激减少刺激严禁肛禁肛查以防活动引起出血。2.病情观察 阴道出血、生命体征、面色；注意孕妇的主诉，胎动、胎心3.3.改善组织灌注量改善组织灌注量4.预防感染预防感染观察体温、子宫有无压痛观察体温、子宫有无压痛做好会阴护理做好会阴护理注意观察药物疗效注意观察药物疗效5.5.提供倾诉的环境和机会，加强沟通、给予提供倾诉的环境和机会，加强沟通、给予精神安慰，提供其所需的知识和信息精神安慰，提供其所需的知识和信息二、护理措施二、护理措施【处理及护理措施处理及护理措施】人工破膜人工破膜，破膜后宫缩时先露可下降，破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘达到止血，并有促进分娩的压迫胎盘达到止血，并有促进分娩的作用。作用。破膜后需用腹带包裹腹部，破膜后需用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离。压迫胎盘使之不再继续剥离。人工破膜人工破膜（二）（二）终终 止止 妊妊 娠娠手术治疗手术治疗做好急诊手术的一切准备做好急诊手术的一切准备做好新生儿抢救的准备工作做好新生儿抢救的准备工作观察胎心音、胎动观察胎心音、胎动间断氧气吸入间断氧气吸入严密观察宫缩严密观察宫缩预防产后出血预防产后出血阴道分娩阴道分娩【处理及护理措施处理及护理措施】（三）产后护理1、产后应注意观察子宫收缩情况，防止产后出血。2、产后指导产妇加强营养，补充铁剂，纠正贫血，必要时遵医嘱输血。3、加强会阴护理，观察恶露性状、气味，必要时遵医嘱用抗生素，预防感染。（四）健康教育，指导孕产妇出院后