国家基层糖尿病防治管理手册2023版

国家基层糖尿病防治管理手册（2022） 糖尿病基本知识 一、糖尿病定义 糖尿病是一组由多病因引起以高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和/或利用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损伤，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官发生进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。 二、流行病学 我国是世界上糖尿病患者最多的国家，2020年中国居民营养与慢性病状况报告数据显示，我国成人糖尿病患病率为11.9%，患者人数高达1.25亿。近年来，虽然我国糖尿病防治工作取得了较显著的进展，但知晓率、治疗率和控制率低的现状仍然十分严峻。据2018年中国慢性病及危险因素监测报告数据，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38.0%、34.1%和33.1%，基层糖尿病防治任务仍然艰巨。 三、糖尿病流行的重要影响因素 糖尿病是由遗传和环境因素共同作用所导致的复杂性疾病。糖尿病的危险因素可以分为不可干预和可干预两类。不可干预的因素主要包括年龄、家族史或遗传倾向、种族；可干预的因素主要包括糖尿病前期（最重要的危险因素）、代谢综合征（超重/肥胖、高血压、血脂异常）、不健康饮食、身体活动不足、吸烟、可增加糖尿病发生风险的药物、致肥胖或糖尿病的社会环境。我们要重点关注可干预的危险因素，通过控制这些危险因素，预防或延缓糖尿病及其并发症的发生。 四、高血糖的健康危害及降糖获益 糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统、心脑血管系统等多个靶器官的损伤，是我国失明、终末期肾病、心脑血管事件和截肢的主要病因，疾病负担沉重。同时，在病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症，严重时可危及生命。 血糖控制在糖尿病管理中具有重要意义，严格控制血糖可以降低糖尿病相关并发症的发生。英国前瞻性糖尿病研究（The UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）结果显示，在2型糖尿病患者中，糖化血红蛋白A1c（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）每下降1%可使所有糖尿病相关终点风险和糖尿病相关死亡风险降低21%，心肌梗死风险降低14%，微血管并发症风险降低37%。UKPDS后续随访研究结果显示，强化降糖组在强化降糖治疗结束后10年其心肌梗死风险仍较常规治疗组降低15%，全因死亡风险降低13%，表明早期良好的血糖控制可带来远期获益。 糖尿病诊断、分型与评估 一、高血糖状态分类（表1） 表1 高血糖状态分类（WHO 1999） 空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。 二、糖尿病诊断标准（表2） 表2 糖尿病诊断标准 目前我国糖尿病的诊断以静脉血浆葡萄糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。 三、糖尿病的分型 采用世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病的分型体系，将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（分免疫介导性和特发性）、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。 1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降（胰岛素抵抗）伴胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病，随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。孕期糖尿病包括妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、妊娠期显性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）及孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM），其中GDM是指妊娠期间发生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，诊断标准为孕期任何时间行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹血浆血糖（fasting plasma glucose，FPG）5.1~<7.0 mmol/L，OGTT 1h血糖≥10.0 mmol/L，OGTT 2h血糖8.5~<11.1 mmol/L，任一个点血糖达到上述标准即诊断GDM。ODM指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准。PGDM指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。 2型糖尿病是临床最常见类型，2型糖尿病与1型糖尿病的主要鉴别点见表3。 表3 2型糖尿病与1型糖尿病主要鉴别点 四、评估 糖尿病评估的目的是进一步明确糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。建议初诊时及以后每年评估1次。评估内容主要包括病史、体格检查及辅助检查。 （一）病史 1.病程：了解患者首次发现血糖升高或诊断糖尿病的时间，糖尿病、并发症和伴随疾病的情况，既往及目前治疗情况（包括药物及非药物治疗），血糖控制情况，是否有低血糖发生等。 2.既往史：了解患者过去体重变化的情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征等及其治疗情况。 3.家族史：了解患者一级亲属是否患糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变等疾病。 4.生活方式：了解吸烟、饮酒、运动、饮食情况等。 （二）体格检查 1.身高、体重、腰围：根据身高体重计算体重指数（body mass index，BMI），BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。BMI可判断患者是否消瘦（BMI<18.5 kg/m2）、超重（BMI 24.0~<28.0 kg/m2）或肥胖（BMI≥ 28.0 kg/m2），通常反映全身肥胖程度。腰围主要反映向心性（中心型）肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）的程度。 2.血压：了解血压水平。 3.视力：了解视力情况。 4.128 Hz音叉震动觉检查、10 g尼龙单丝压力觉检查、踝反射：了解周围神经功能情况。 5.足外观、足背动脉搏动：了解足部外观（如有无溃疡）及血管情况。 （三）辅助检查 1.建议检查项目：（1）空腹血糖、餐后2 h血糖：了解患者血糖水平，为制定和调整降糖策略提供参考；（2）甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：了解患者有无血脂异常，评估心血管疾病风险；（3）肝肾功能：肝肾功能异常会影响某些降糖药物的使用，需进行监测，为及时调整药物治疗方案提供参考；（4）尿常规：尿蛋白阳性提示可能存在肾脏病变，尿红细胞及白细胞计数阳性结果提示尿路感染、肾结石或其他潜在的泌尿系统疾病的可能，尿酮体阳性可见于糖尿病酮症酸中毒、饥饿、禁食、剧烈运动、严重呕吐等；（5）心电图：有助于识别是否存在心律失常、心肌缺血或陈旧性心肌梗死等。 2.有条件时推荐进行的检查项目：（1）HbA1c：了解患者既往2~3个月血糖控制状况，是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据；（2）糖化白蛋白（glycated albumin，GA）：反映检测前2~3周的平均血糖，评价患者短期糖代谢控制情况；（3）尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）：了解患者有无白蛋白尿，评估患者是否存在肾脏疾病及进展的风险；（4）眼底检查：使用免散瞳眼底照相机拍摄眼底照片，评估眼底情况，如异常则转诊至眼科做进一步评估；（5）踝肱指数（ankle brachial index，ABI）：为踝动脉与肱动脉收缩压的比值，用于筛查与评估下肢动脉粥样硬化性病变。 糖尿病筛查 一、糖尿病高危人群定义 具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：（1）有糖尿病前期史；（2）年龄≥40岁；（3）BMI≥24 kg/m2和/或向心性（中心型）肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；（4）一级亲属（父母、同胞、子女）有糖尿病史；（5）缺乏体力活动者；（6）有巨大儿分娩史或有GDM病史的女性；（7）有多囊卵巢综合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血压史，或正在接受降压治疗者；（10）HDL-C<0.90 mmol/L和/或TG>2.22 mmol/L，或正在接受调脂治疗者；（11）有动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）史；（12）有类固醇类药物使用史；（13）长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗。 二、OGTT OGTT可用于糖尿病诊断及筛查，具体方法如下：（1）7：00—9：00时开始，受试者空腹8~10 h后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖粉则为82.5 g）。儿童则予每千克体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 min之内服完。（2）从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采静脉血检测血糖。（3）试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但无须绝对卧床。（4）血标本应尽快送检。（5）试验前3 d内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。（6）在疾病允许情况下，试验前停用可能影响OGTT的药物（如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等）3~7 d。 三、筛查指导 1. 对发现的糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少检测1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。 2.对筛查的糖尿病前期患者，进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量1次血糖，每年到医院进行1次糖尿病诊断检测，并接受医务人员的健康指导。有条件可以开展糖尿病前期患者管理。 3.空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性，条件允许建议行OGTT，同时检测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。 4. 考虑基层医疗卫生机构筛查的可操作性，可采用以空腹毛细血管血糖作为初筛手段的分段式筛查流程：所有筛查对象先进行空腹毛细血管血糖检测；空腹毛细血管血糖<5.6 mmol/L为初筛阴性；≥5.6 mmol/L为初筛阳性，其中≥5.6 mmol/L且<8.0 mmol/L者进一步行OGTT，≥8.0 mmol/L者仅检测空腹静脉血糖，注意识别疑似糖尿病急危症患者。 血糖检测 一、毛细血管血糖检测 （一）测试前的准备 （1）检查试纸条和质控品贮存是否恰当；（2）检查试纸条的有效期及调码（如需要）是否符合；（3）清洁血糖仪；（4）检查质控品有效期。 （二）测试步骤 （1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺；（2）通常采集指腹侧面等末梢毛细血管全血进行检测，不宜在水肿或感染的部位采血，紧急时可在耳垂处采血；（3）皮肤穿刺后，弃去第1滴血液，将第2滴血液置于试纸上的指定区域；（4）严格按照操作说明书要求和操作规程进行检测；（5）测定结果的记录包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等；（6）使用后的针头应置于专用医疗废物锐器盒内，按医疗废物处理。 二、自我血糖监测方案 （一）血糖监测的频率和时间点 血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。监测的时间点包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（一般为2∶00—3∶00）等。 （二）血糖监测的原则 1.采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。 2.使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹血糖或餐后2h血糖。 3.使用胰岛素治疗者应该更为积极地监测不同时间段的血糖：（1）使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血