石大内科学课件02呼吸系统疾病-5肺结核

肺肺 结结 核核 pulmonary tuberculosis 概概 念念n n 是有结核杆菌引起的慢性传染病，可累及多个脏器；以肺结核最为多见；n n 基本病理改变为渗出、干酪样坏死、其它增殖样病变，甚至空洞形成；n n 低热、盗汗、消瘦及咳嗽、咯血等。结 核 菌n n属防线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属；n n结核菌分为人型、牛型、非洲、鼠型四型；n n引起人类结核病的约引起人类结核病的约90%为人型结核杆菌，为人型结核杆菌，少数为牛型和少数为牛型和非洲型。n n多型性、生长缓慢、具有抗酸性、抵抗力强，亦称抗酸杆菌。n n菌体含脂质、脂质、蛋白质、多糖类引起不同蛋白质、多糖类引起不同免疫反应；n nA群群：生长旺盛，致病力强，传染性大，存在细胞外，易被抗结核药物所杀灭，以异烟肼杀此类菌最好；n nB群群：在巨噬细胞内，酸性条件下生长缓慢，吡嗪酰胺在pH5.5时，杀菌效果较好；n nC群群：偶尔繁殖，在干酪样坏死灶内，对利福平敏感；n nD群群：休眠菌，对人体无害。n n天然耐药菌天然耐药菌：在繁殖过程中，结核菌由于染色体上基因突变出现极少量天然耐药菌（自然变异）；n n继发耐药菌继发耐药菌：药物与结核菌接触后，有些菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）。结 核 的 传 播传传染染源：源：主要是排菌的肺结核病人排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰。感感染染途途径：径：主要是呼吸道传播主要是呼吸道传播，次要是经消化道传播，其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见。易易感感人群：人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者。结 核 病 的 发 生 发 展一、原发感染肺部首次感染结核菌后，细菌沿肺内淋巴管至肺门淋巴结，并致淋巴结肿大，如机体免疫力强，结核菌停止繁殖，淋巴结缩小钙化，逐渐愈合；也可全身播散。二、结核病免疫和迟发性变态反应主要是细胞免疫。结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬后，便释放出大量白介素-1和-6、肿瘤坏死因子-等，使淋巴和单核细胞吞噬并杀灭结核菌，变为类上皮细胞和郎罕斯（Langhan）巨细胞，形成结核结节。初感染与再感染初感染与再感染n n科赫（Koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称之。（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象三、继发性结核三、继发性结核1、感染方式感染方式：内源性复发、外源性重染。2、特点特点：有明显症状，易出现空洞和排菌，有传染性。3、发病方式发病方式：一种发病慢，症状轻，多发生在肺尖和锁骨上下，不排菌，预后良好。一种发病快，症状重，很快有空洞和结核播散。病理及转归病理及转归n n结核病的基本病变：炎性渗出、增生和干酪样坏死，三种变化可同时存在。n n结核病的病理特点：破坏与修复同时进行。渗渗出出在结核炎症的早期或恶化时，亦见于浆膜结核。表现充血、水肿和白细胞浸润，早期为中性粒细胞，以后为单核细胞（其内常可见结核菌）所代替。通过单核-巨噬细胞系统的吞噬后可吸收消散，甚至不留瘢痕。增增 生生 在菌量较少、人体免疫占优势时。单核细胞吞噬结核菌后，菌的磷脂使单核细胞形态变大而扁平，称为“类上皮细胞”，并相聚成团，中央可有Langhan细胞，周围又有淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，为结核病特征性的病变为结核病特征性的病变，其内不易找到结核菌；治疗后可缩小、吸收、仅流下轻微纤维瘢痕或索状瘢痕。增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞（LanghansgiantcellLanghansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）干干酪酪样样坏坏死死人体抵抗力低或菌量多时，渗出病变和结核结节坏死，状似干酪，故名干酪样坏名干酪样坏死死。其中部分被吸收，逐渐愈合。部分由支气管排出后形成空洞，并可在肺内造成支气管播散。部分由于失水、收缩和钙盐沉着，形成钙化灶。临临床床表表现现症症状状n n全身性症状：午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等；n n咳嗽咳痰：干咳或有少量粘液痰；伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性；。n n咯血：约131/2病人有不同程度咯血。或痰中带血或中等量以上咯血，甚至大咯血；n n胸痛：炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；n n呼吸困难：慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。体体征征n n早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征；n n若病变范围较大时，呼吸运动减弱；病变部位叩浊；局部呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音；偶可闻及湿啰音；n n当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿体征。n n病人少数有风湿热表现，称结核性风湿症结核性风湿症，多见于青年女性。结结 核核 病病 分分 类类n n原发型肺结核n n血行播散型肺结核n n继发性肺结核n n结核性胸膜炎n n其他肺外结核n n菌阴肺结核一、原发型肺结核特点一、原发型肺结核特点n n 分型：原发综合征和胸内淋巴结核；n n 临床特点：多发生于儿童，无症状或轻微，多有结核家庭接触史。n n X线特点：表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结炎，统称为原发综合征。吸收较快，不留痕迹；或只有肺门淋巴结肿大，则为胸内淋巴结结核；n n 结核菌素试验多为强阳性。图2-9-3原发型肺结核原发综合征二、血行播散型肺结核特点二、血行播散型肺结核特点n n 分型：急性粟粒型肺结核、亚急性或慢性血急性粟粒型肺结核、亚急性或慢性血行播散型肺结核；行播散型肺结核；n n原发性肺结核发展或肺外结核病灶溃破到血管引起；n n是各型肺结核中较严重的一型。急急性性粟粟粒粒型型肺肺结结核核(1)n n多见于婴幼儿和青少年，或营养不良、应用免疫抑制剂成人；n n起病急，持续高热，毒血症状重，约1/2以上伴发脑膜炎，1/3眼脉络膜出现结核结节，可全身淋巴结和肝睥肿大，皮肤淡红色粟粒疹，但极少有呼吸困难。n nX线初表现肺纹理重，两周后肺内出现细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺结节阴影，大小约2mm左右；n n部分患者初结核菌素阴性，后转为阳性。图2-9-4急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核n n少量结核菌分批经血循环进入肺部而致；n nX线出现大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部的阴影；n n起病较慢，症状较轻，多无明显中毒症状。亚急性血行播散型肺结核 三、继发型肺结核三、继发型肺结核n n浸润型性结核浸润型性结核n n空洞性肺结核空洞性肺结核n n结核球结核球n n干酪样肺炎干酪样肺炎n n纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核多发生在成人，好发在上叶尖后段和下叶背段，多发生在成人，好发在上叶尖后段和下叶背段，病程长，易反复，渗出、恶化、增生三种病变交病程长，易反复，渗出、恶化、增生三种病变交替，痰菌常阳性。替，痰菌常阳性。浸浸润润性性肺肺结结核核n n 病灶多在肺尖和锁骨上下，病灶多在肺尖和锁骨上下，X X线显示为小片状和斑线显示为小片状和斑点状阴影，可有空洞；点状阴影，可有空洞；n n 病变可为渗出和纤维干酪增埴病变。病变可为渗出和纤维干酪增埴病变。图2-9-5浸润型肺结核浸润型肺结核并支气管播散空空洞洞性性肺肺结结核核n n 空洞形态不一，多伴有支气管扩散；空洞形态不一，多伴有支气管扩散；n n 咳嗽、发热、咳痰、咯血；咳嗽、发热、咳痰、咯血；n n 痰菌常阳性；痰菌常阳性；n n 治疗后，部分空洞虽然未愈合，但内壁由纤维组治疗后，部分空洞虽然未愈合，但内壁由纤维组织和内皮覆盖，不排菌，织和内皮覆盖，不排菌，称称称称“净化空洞净化空洞净化空洞净化空洞”，部分，部分空洞经治疗后，仍残留一些干酪组织，但基本不空洞经治疗后，仍残留一些干酪组织，但基本不排菌，称排菌，称“开放菌阴综合征开放菌阴综合征”，需随访。，需随访。结结 核核 球球n n多由干酪样病变吸收并由纤维包裹或干酪空洞阻塞愈合而成；n n直径在24cm，大多在3cm。干干酪酪样样肺肺炎炎n n多发生在免疫力低和衰竭者；n n常有大量结核菌感染，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质进入肺内；n n大叶性干酪样肺炎X线显示大叶性密度均匀磨玻璃阴影，可见虫蚀样空洞，可出现播散灶，痰菌阳性；n n小叶性干酪样肺炎X线显示小叶小片播散病灶，症状轻，多发生在双肺中下部。纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核n n 肺结核空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，称为纤维空洞型肺结核；n n 病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏；n n 痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。n n X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞；多伴有支气管播散病灶；及明显的胸膜增厚；肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧牵引；邻近或对侧肺组织代偿性肺气肿；肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）。图2-9-6慢性纤维空洞型肺结核 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎n n结核性干性胸膜炎n n结核性渗出性胸膜炎n n结核性脓胸 五、其他肺外结核五、其他肺外结核n n肠结核n n肾结核n n骨关节结核等（四）结核性胸膜炎IV型 六、菌阴肺结核六、菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性，诊断标准：1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现；2、抗结核治疗有效；3、临床排除非结核性肺部疾病；4、PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；5、痰结核菌PCR和探针检测阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、BAL液中检出抗酸分枝杆菌；8、支气管或肺组织病理证实结核病变 具备具备16中的三项，或中的三项，或78项中的一项可确诊。项中的一项可确诊。肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型实验室和其他检查实验室和其他检查n n结核菌检查n n影像学检查n n结核菌素试验n n纤维支气管镜检查n n其他检查 结结核核菌菌检检查查n n痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据,也也是制定化疗和观察治疗效果的主要依据。是制定化疗和观察治疗效果的主要依据。n n痰标本的收集：初诊患者送清晨痰、夜间痰（或清晨痰后23小时痰）和即时痰；复诊患者留两份痰标本；无痰患者采用痰诱导技术留痰。n n痰涂片、痰培养、聚合酶链反应（PCR）、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分、测定特异性抗体和抗原等方法。影影像像学学检检查查n nX线：纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰）；浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）；干酪性病灶（密度较高、浓度不一）；空洞（有环形边界的透光区）。n nCT：能更早期、清晰显示病变特点、部位、性质和支气管的关系，有无空洞等。结核菌素试验结核菌素试验结素的纯蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，PPD），为纯结素，不产生非特异性反应；方法：0.1ml（5IU），在左前臂屈侧作皮内注射，经4872h测量皮肤硬结直径。判断：硬结直径如小于4mm为阴性，59mm为弱阳性（提示结核菌感染或非结核性分枝杆菌感染），1019mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。n n 结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病；n n 但如呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶；n n 3 岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗；n n 如果2年内结素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有