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第二章 循环系统疾病
第一节 慢性心力衰竭
一、实习地点:内科病房及示教室
二、实习学时:3学时
三、目的与要求:
1、掌握慢性心力衰竭的临床表现及诊断与鉴别诊断和治疗原则
2、熟悉心力衰竭的病因、诱因及急性左心衰竭的急救措施
3、了解心力衰竭的发病机制
四、实习重点:
1、心力衰竭的诊断与鉴别诊断
2、心力衰竭的治疗原则
五、实习内容
[询问病史]
1、患者原有的心脏病史以及有关诱发心力衰竭的因素,如:感染、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当或并发其它疾病等。
2、仔细询问有无左心衰竭的表现:劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸以及咳嗽、咯痰、咯血等肺瘀血的表现及乏力、疲倦、头昏、心慌等心排血量降低的表现。
3、有无右心衰竭的表现:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、水肿等。
[体格检查]
1、原有心脏病的体征。
2、左心衰竭的体征:紫绀、交替脉、奔马律、肺底罗音、心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进。
3,右心衰竭体征:颈静脉怒张,肝颈静脉征阳性,肝脏肿大,腹水及双下肢水肿。
[辅助检查]
1、胸部X线:了解心影形态大小及肺瘀血的程度。
2、超声心动图:了解心腔大小及瓣膜结构,估计心脏功能(收缩功能:EF值,舒张功能:E/A比值)。
3、有创性血流动力学检查:采用漂浮导管在床边进行测定各部位的压力及血液含氧量,计算肺小动脉楔嵌压(PCWP),左室舒张末期充盈压(LVEDP),心排指数(CI)。
4、放射性核素检查:了解心腔大小和心脏功能
[诊断与鉴别诊断]
诊断
1、根据病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。肺瘀血与体循环瘀血的症状和体征是诊断心力衰竭的重要依据。
2、心力衰竭的完整诊断包括:病因、病理解剖、病理生理及心功能分级(NYHA根据患者症状将心功能分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级,1994年AHA对NYHA方案再次修订,在上述基础上,加上心电图、心脏超声检查等客观评估指标分为A、B、C、D四级)。
鉴别诊断:
(1)左心衰竭的鉴别诊断
①支气管哮喘 支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别见表。
心脏性哮喘与支气管哮喘的鉴别
项 目
心 脏 性 哮 喘
支 气 管 哮 喘
病 因
症 状
体 征
X线检查
心电图
治疗反应
有基础心脏病。无过敏史,病程较短
多见于中年或老年患者,常出现夜间阵发性呼吸困难,每次持续时间短,痰为泡沫状,无色或粉红色
有基础心脏病体征,常有奔马律
左心增大,肺瘀血
可见左房、左室肥大等改变
洋地黄、快速利尿剂、血管扩张剂有效
过去有长期反复发作史,病程长
多从青少年起病,以冬春季节较多,每次持续时间长。发作前有咳嗽、胸闷、喷嚏等先兆
无心脏病体征,双肺布满哮鸣音
心脏正常,肺野清晰或有肺气肿征象
正常或右室肥大
用氨茶碱、肾上腺皮质激素等有效。
②慢性支气管炎并肺气肿 患者一般病程较长,气急呈进行性加重,而无夜间阵发性发作的特点。有典型的肺气肿体征。虽可有右室增大,但无左室增大及病理性杂音。X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。
(2)右心衰竭的鉴别诊断
①心包积液或缩窄性心包炎:有静脉压增高、颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水等表现,与右心衰竭相似。但心脏搏动弱,心音遥远,心浊音界向两侧明显扩大,心尖搏动在心浊音界之内侧,心界随体位改变而改变,有奇脉,胸部透视时,肺野清晰,无瘀血现象。超声心动图可显示心包积液的液性暗区。
②心原性水肿与肾原性水肿的鉴别 肾原性水肿发生迅速,从眼睑、颜面开始而遍及全身,有的开始即可有全身浮肿。水肿性质软而易移动,伴有其他肾病的征象,如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等改变。
③门脉性肝硬化 虽可有腹水、水肿,但无心脏病史,无心脏病体征,肺内无湿罗音,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣,腹水量较多,常有明显脾大,外周水肿不如心脏病显著,肝功能多有明显改变。但右心衰竭晚期,亦可发生心原性肝硬化。
(3)收缩与舒张功能不全性心衰的鉴别诊断
不论收缩和舒张功能不全引起的心衰均表现为体循环和/或肺循环瘀血,从症状和体征上难以区别二者。但舒张功能不全性心衰射血分数不降低,心脏不扩大,两者可通过特殊仪器检查进行鉴别,在治疗上亦有明显差异。
收缩与舒张功能不全性心衰的鉴别
项 目
收缩功能不全性心衰
舒张功能不全性心衰
发病比例
常见心脏病
射血分数
左室充盈压与容积比(△P/△V)
心排血量(CO)
电机械收缩时间(EMS)
左室射血时间(LVET)
等容收缩期(ICT)
等容舒张期(IRT)
快速充盈期(RFT)
缓慢舒张期(SRP)
左室舒张末期内径(LVEDd)
缩短率(SF)
治疗方法
心衰的70%
心肌梗死、扩张型心肌病
降 低
曲线正常
降 低
异 常
异 常
异 常
正 常
正 常
正 常
扩 大
降 低
增加心肌收缩力药物、利尿剂、血管扩张剂
心衰的30%
肥厚型心肌病、高血压等
正 常
曲线上升
正 常
正 常
正 常
正 常
异 常
异 常
异 常
正 常
增 加
钙离子阻滞剂、β-阻滞剂
[治 疗]
1、治疗原则和目的:
①去除病因。
②纠正血流动力学障碍以缓解症状。
③调节心衰代偿机制,拮抗神经体液因子过度激活。
④提高运动耐量。改善生活质量。
⑤防止心脏损害进一步加重。
⑥降低死亡率。
2、治疗方法:
(1)病因治疗:包括基本病因和诱发因素治疗。
(2)减轻心脏负荷。
①休息,限制钠盐摄人
②利尿剂运用
a.噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪(双氢克尿塞),轻度心衰25mg每周2次或隔日一次;重度心衰每日75mg~100mg分2~3次口服,同时补充钾盐。
b.袢利尿剂:呋塞米(速尿),为强效利尿剂,每日20mg~80mg分2~3次口服,重度心衰可增至100mg每日2次,必须注意补钾。
c.保钾利尿剂:螺内酯(安体舒通)20mg每日3次;氨苯喋啶50mg~100mg每日2次。该类药一般与排钾利尿药联合应用。
③血管扩张剂运用
血管扩张剂的临床应用
药 名
作 用
作用持续时间 剂 量 副作用
心室充盈压 心搏量
1~5min
硝酸甘油 不变 静注: 不变 静滴: , 监测下每5min增加5μg头痛、心悸
舌下:
舌下:0.3~0.6mg
硝酸异山梨醇 ↓ 不变 口服:20~40min 口服:10~20mg,4次/d 同上
硝普钠 ↓ ↑ 静滴:2.5min 静滴:12.5μg/min, 监测 低血压,突然停药→
下每5min增加5μg,,直至 反跳,大剂量、长期
出现作用或副作用 治疗→氰化物中毒
酚妥拉明 不变 ↑ 不明 静滴:0.1~0.2mg/min 体位性低血压,心动
过速
卡托普利 ↓ ↑ 6h 首剂:6.25mg,以后12.5 低血压,肾功能减退,
~50mg,3次/d 高血钾,蛋白尿,皮
疹,粒细胞减少,咳嗽
依那普利 ↓ ↑ 12h 首剂:2.5mg,以后2.5~ 低血压,肾功能减退,
5mg,2次/d 高血钾,咳嗽
雷米普利 ↓ ↑ >24h 首剂:2.5mg,以后2.5~ 低血压,肾功能减退,
5mg,2次/d 高血钾,咳嗽
贝那普利 ↓ ↑ >24h 首剂;2.5mg,以后2.5~ 同上
5mg,2次/d
(3)增强心排血量:
① 洋地黄制剂的应用
洋地黄制剂的应用方法
制 剂
给药
途径
作 用 时 间
平均每日
维持量
开始
高峰
持续
消失
剂 量
给 药 方 法
洋地黄叶
洋地黄毒甙
地高辛
毛花甙C
毒毛花甙K
口服
口服
口服
静脉
静脉
静脉
2~4h
2~4h
1~2h
10min
10min
5min
8~12h
8~12h
4~12h
第一峰
30~60
min
第二峰
4~6h
1~2h
1h
4~7d
4~7d
1~2d
1~2d
1~2d
2~3周
2~3周
3~6d
3~6d
2~3d
0.7g
0.7mg
1.5mg
0.75mg
0.8mg
0.25~
0.375mg
3次/d,每次0.1g(首剂0.2g)
共2d
3次/d,每次0.1mg(首剂0.2mg)
共2d
3次/d,每次0.25mg共2d
首剂0.25~0.5mg,4~6h后可再
注射0.25mg
首剂0.6mg或0.4mg,2~4h后再
注射0.2~0.4mg
首剂0.25mg,必要时可在2h后再
注射0.125mg
0.05g
0.05mg
0.25~
0.375mg
②β受体激动剂:多巴胺、多巴酚丁胺。
③磷酸二脂酶抑制剂:米力农、氨力农等。
(4)β受体阻滞剂:美托洛尔、卡维地洛。待心衰稳定后,从小剂量开始。
(5)改善舒张功能的药物:ACEI,钙拮抗剂,β-受体阻滞剂。
(6)顽固性心力衰竭的治疗:
①寻找潜在病因,并设法纠正。
②注意是否有与心脏无关的其它疾病。
③调整心衰用药,可用强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用;
④不可逆的心衰患者可行心脏移植。
六、复习思考题:
1、心力衰竭有哪些临床表现。
2、左心衰与支气管哮喘如何鉴别?
3、洋地黄制剂的适应症及其中毒的表现与处理。
4、ACEI治疗心力衰竭的作用机制是什么?
5、心力衰竭治疗原则与方法有哪些?
第二节 心 律 失 常
一、实习地点:心内科病房或示教室
二、实习学时:3学时
三、目的要求:
1、掌握常见心律失常的临床表现、心电图特征、治疗方法
2、了解常用抗心律失常药物的分类及应用指征
四、实习重点:
1、室性期前收缩、室性心动过速的临床与心电图表现及治疗
2、陈发性室上性心动过速的临床与心电图表现及治疗
3、心房颤动的临床与心电图表现及治疗
4、病态窦房结综合征和房室传导阻滞的临床与心电图表现和治疗
五、实习内容
[询问病史]
1、心律失常发作的诱因、持续时间、缓解方式
2、伴随症状及对病人造成的影响与后果
3、诊治经过
[体格检查]
1、基础疾病的体征
2、注意心脏大小、心率、心律、心音等变化情况
[辅助检查]
1、心电图:识别病窦综合征,期前收缩,心动过速,心房颤动,预激综合征,房室传导阻滞的心电图特征。
2、动态心电图、运动试验、食管心电图等
3、临床心脏电生理检查:心腔内心电生理检查。
4 、其他检查:如X线,心脏超声波等,查明与心律失常同时存在的心脏形态与心功能变化。
[诊断]
1、心悸、晕厥等有关病史
2、心律失常的体征
3、心电图改变
4、参考其他检查结果
[治 疗]
1、去除病因或诱因
2、药物治疗:抗心律失常药物分类
I类:Na+通道阻滞剂:IA:延长动作电位时程,如奎尼丁,普鲁卡因酰胺;IB:缩短动作电位时程,如利多卡因,美西律,苯妥因钠;IC:减慢Vmax,减慢传导,如普罗帕酮,氟卡胺,美卡胺等。
Ⅱ类:β受体阻滞剂,如普萘洛尔、美托洛尔等
Ⅲ类:阻断钾通道,延长复极,如胺碘酮,溴苄胺、索他洛尔等
Ⅳ类:钙拮抗剂,如维拉帕米、地尔硫卓等。
上述药物中,IB类主要用于室性心律失常,其他药物作用较广泛。
3、心脏电复律:是用电能来使异位快速心律失常转复为窦性心律的方法。
适应症:心室颤动、心室扑动、心房颤动和心房扑动血流动力学不稳定者可首选本法。室性心动过速和室上性心动过速宜先用药物治疗,无效或伴有显著血流动力学障碍时再应用本法。
4、人工心脏起搏:是通过人工心脏起搏器发放脉冲电
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