西南医大内科学实习指导02循环系统疾病

第二章 循环系统疾病 第一节 慢性心力衰竭 一、实习地点：内科病房及示教室 二、实习学时：3学时 三、目的与要求： 1、掌握慢性心力衰竭的临床表现及诊断与鉴别诊断和治疗原则 2、熟悉心力衰竭的病因、诱因及急性左心衰竭的急救措施 3、了解心力衰竭的发病机制 四、实习重点： 1、心力衰竭的诊断与鉴别诊断 2、心力衰竭的治疗原则 五、实习内容 [询问病史] 1、患者原有的心脏病史以及有关诱发心力衰竭的因素，如：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当或并发其它疾病等。 2、仔细询问有无左心衰竭的表现：劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸以及咳嗽、咯痰、咯血等肺瘀血的表现及乏力、疲倦、头昏、心慌等心排血量降低的表现。 3、有无右心衰竭的表现：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、水肿等。 [体格检查] 1、原有心脏病的体征。 2、左心衰竭的体征：紫绀、交替脉、奔马律、肺底罗音、心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进。 3，右心衰竭体征：颈静脉怒张，肝颈静脉征阳性，肝脏肿大，腹水及双下肢水肿。 [辅助检查] 1、胸部X线：了解心影形态大小及肺瘀血的程度。 2、超声心动图：了解心腔大小及瓣膜结构，估计心脏功能(收缩功能：EF值，舒张功能：E/A比值)。 3、有创性血流动力学检查：采用漂浮导管在床边进行测定各部位的压力及血液含氧量，计算肺小动脉楔嵌压(PCWP)，左室舒张末期充盈压(LVEDP)，心排指数(CI)。 4、放射性核素检查：了解心腔大小和心脏功能 [诊断与鉴别诊断] 诊断 1、根据病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。肺瘀血与体循环瘀血的症状和体征是诊断心力衰竭的重要依据。 2、心力衰竭的完整诊断包括：病因、病理解剖、病理生理及心功能分级(NYHA根据患者症状将心功能分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，1994年AHA对NYHA方案再次修订，在上述基础上，加上心电图、心脏超声检查等客观评估指标分为A、B、C、D四级)。 鉴别诊断： (1)左心衰竭的鉴别诊断 ①支气管哮喘  支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别见表。 心脏性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心 脏 性 哮 喘 支 气 管 哮 喘 病   因 症   状 体   征 X线检查 心电图 治疗反应 有基础心脏病。无过敏史，病程较短 多见于中年或老年患者，常出现夜间阵发性呼吸困难，每次持续时间短，痰为泡沫状，无色或粉红色 有基础心脏病体征，常有奔马律 左心增大，肺瘀血 可见左房、左室肥大等改变 洋地黄、快速利尿剂、血管扩张剂有效 过去有长期反复发作史，病程长 多从青少年起病，以冬春季节较多，每次持续时间长。发作前有咳嗽、胸闷、喷嚏等先兆 无心脏病体征，双肺布满哮鸣音 心脏正常，肺野清晰或有肺气肿征象 正常或右室肥大 用氨茶碱、肾上腺皮质激素等有效。 ②慢性支气管炎并肺气肿  患者一般病程较长，气急呈进行性加重，而无夜间阵发性发作的特点。有典型的肺气肿体征。虽可有右室增大，但无左室增大及病理性杂音。X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。 (2)右心衰竭的鉴别诊断 ①心包积液或缩窄性心包炎：有静脉压增高、颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水等表现，与右心衰竭相似。但心脏搏动弱，心音遥远，心浊音界向两侧明显扩大，心尖搏动在心浊音界之内侧，心界随体位改变而改变，有奇脉，胸部透视时，肺野清晰，无瘀血现象。超声心动图可显示心包积液的液性暗区。 ②心原性水肿与肾原性水肿的鉴别  肾原性水肿发生迅速，从眼睑、颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身浮肿。水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等改变。 ③门脉性肝硬化  虽可有腹水、水肿，但无心脏病史，无心脏病体征，肺内无湿罗音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较多，常有明显脾大，外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变。但右心衰竭晚期，亦可发生心原性肝硬化。 (3)收缩与舒张功能不全性心衰的鉴别诊断 不论收缩和舒张功能不全引起的心衰均表现为体循环和/或肺循环瘀血，从症状和体征上难以区别二者。但舒张功能不全性心衰射血分数不降低，心脏不扩大，两者可通过特殊仪器检查进行鉴别，在治疗上亦有明显差异。 收缩与舒张功能不全性心衰的鉴别 项   目 收缩功能不全性心衰 舒张功能不全性心衰 发病比例 常见心脏病 射血分数 左室充盈压与容积比(△P/△V) 心排血量(CO) 电机械收缩时间(EMS) 左室射血时间(LVET) 等容收缩期(ICT) 等容舒张期(IRT) 快速充盈期(RFT) 缓慢舒张期(SRP) 左室舒张末期内径(LVEDd) 缩短率(SF) 治疗方法 心衰的70% 心肌梗死、扩张型心肌病 降 低 曲线正常 降 低 异 常 异 常 异 常 正 常 正 常 正 常 扩 大 降 低 增加心肌收缩力药物、利尿剂、血管扩张剂 心衰的30% 肥厚型心肌病、高血压等 正 常 曲线上升 正 常 正 常 正 常 正 常 异 常 异 常 异 常 正 常 增 加 钙离子阻滞剂、β-阻滞剂 [治 疗] 1、治疗原则和目的： ①去除病因。 ②纠正血流动力学障碍以缓解症状。 ③调节心衰代偿机制，拮抗神经体液因子过度激活。 ④提高运动耐量。改善生活质量。 ⑤防止心脏损害进一步加重。 ⑥降低死亡率。 2、治疗方法： (1)病因治疗：包括基本病因和诱发因素治疗。 (2)减轻心脏负荷。  ①休息，限制钠盐摄人  ②利尿剂运用 a.噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，轻度心衰25mg每周2次或隔日一次；重度心衰每日75mg~100mg分2~3次口服，同时补充钾盐。 b.袢利尿剂：呋塞米(速尿)，为强效利尿剂，每日20mg~80mg分2~3次口服，重度心衰可增至100mg每日2次，必须注意补钾。 c.保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)20mg每日3次；氨苯喋啶50mg~100mg每日2次。该类药一般与排钾利尿药联合应用。 ③血管扩张剂运用 血管扩张剂的临床应用 药 名 作 用 作用持续时间   剂 量  副作用 心室充盈压 心搏量 1~5min   硝酸甘油   不变  静注： 不变  静滴： ， 监测下每5min增加5μg头痛、心悸    舌下： 舌下：0.3~0.6mg 硝酸异山梨醇 ↓ 不变 口服：20~40min  口服：10~20mg，4次/d   同上 硝普钠 ↓  ↑  静滴：2.5min 静滴：12.5μg/min, 监测   低血压,突然停药→ 下每5min增加5μg,,直至   反跳，大剂量、长期 出现作用或副作用  治疗→氰化物中毒 酚妥拉明 不变 ↑ 不明   静滴：0.1~0.2mg/min 体位性低血压，心动    过速 卡托普利  ↓  ↑  6h  首剂：6.25mg，以后12.5 低血压，肾功能减退，   ~50mg，3次/d   高血钾，蛋白尿，皮   疹,粒细胞减少,咳嗽 依那普利  ↓  ↑  12h 首剂：2.5mg，以后2.5~ 低血压，肾功能减退， 5mg，2次/d   高血钾，咳嗽 雷米普利  ↓  ↑  >24h   首剂：2.5mg，以后2.5~ 低血压，肾功能减退， 5mg，2次/d   高血钾，咳嗽 贝那普利  ↓  ↑  >24h   首剂；2.5mg，以后2.5~ 同上 5mg，2次/d (3)增强心排血量： ①  洋地黄制剂的应用 洋地黄制剂的应用方法 制  剂 给药 途径   作 用 时 间  平均每日 维持量 开始 高峰 持续 消失 剂 量 给  药 方  法 洋地黄叶 洋地黄毒甙 地高辛 毛花甙C 毒毛花甙K 口服 口服 口服 静脉 静脉 静脉 2~4h 2~4h 1~2h 10min 10min 5min 8~12h 8~12h 4~12h 第一峰 30~60 min 第二峰 4~6h 1~2h 1h 4~7d 4~7d 1~2d 1~2d 1~2d 2~3周 2~3周 3~6d 3~6d 2~3d  0.7g 0.7mg 1.5mg 0.75mg 0.8mg 0.25~ 0.375mg 3次/d，每次0.1g(首剂0.2g) 共2d 3次/d，每次0.1mg(首剂0.2mg) 共2d 3次/d，每次0.25mg共2d 首剂0.25~0.5mg，4~6h后可再 注射0.25mg 首剂0.6mg或0.4mg，2~4h后再 注射0.2~0.4mg 首剂0.25mg，必要时可在2h后再 注射0.125mg 0.05g  0.05mg 0.25~   0.375mg ②β受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺。 ③磷酸二脂酶抑制剂：米力农、氨力农等。 (4)β受体阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛。待心衰稳定后，从小剂量开始。 (5)改善舒张功能的药物：ACEI，钙拮抗剂，β-受体阻滞剂。 (6)顽固性心力衰竭的治疗： ①寻找潜在病因，并设法纠正。 ②注意是否有与心脏无关的其它疾病。 ③调整心衰用药，可用强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用； ④不可逆的心衰患者可行心脏移植。  六、复习思考题： 1、心力衰竭有哪些临床表现。 2、左心衰与支气管哮喘如何鉴别？ 3、洋地黄制剂的适应症及其中毒的表现与处理。 4、ACEI治疗心力衰竭的作用机制是什么？ 5、心力衰竭治疗原则与方法有哪些？   第二节 心 律 失 常    一、实习地点：心内科病房或示教室 二、实习学时：3学时 三、目的要求： 1、掌握常见心律失常的临床表现、心电图特征、治疗方法 2、了解常用抗心律失常药物的分类及应用指征 四、实习重点： 1、室性期前收缩、室性心动过速的临床与心电图表现及治疗 2、陈发性室上性心动过速的临床与心电图表现及治疗 3、心房颤动的临床与心电图表现及治疗 4、病态窦房结综合征和房室传导阻滞的临床与心电图表现和治疗 五、实习内容 [询问病史] 1、心律失常发作的诱因、持续时间、缓解方式 2、伴随症状及对病人造成的影响与后果 3、诊治经过 [体格检查] 1、基础疾病的体征 2、注意心脏大小、心率、心律、心音等变化情况 [辅助检查] 1、心电图：识别病窦综合征，期前收缩，心动过速，心房颤动，预激综合征，房室传导阻滞的心电图特征。 2、动态心电图、运动试验、食管心电图等 3、临床心脏电生理检查：心腔内心电生理检查。 4 、其他检查：如X线，心脏超声波等，查明与心律失常同时存在的心脏形态与心功能变化。  [诊断] 1、心悸、晕厥等有关病史 2、心律失常的体征 3、心电图改变 4、参考其他检查结果  [治 疗] 1、去除病因或诱因 2、药物治疗：抗心律失常药物分类 I类：Na+通道阻滞剂：IA：延长动作电位时程，如奎尼丁，普鲁卡因酰胺；IB：缩短动作电位时程，如利多卡因，美西律，苯妥因钠；IC：减慢Vmax，减慢传导，如普罗帕酮，氟卡胺，美卡胺等。 Ⅱ类：β受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔等 Ⅲ类：阻断钾通道，延长复极，如胺碘酮，溴苄胺、索他洛尔等 Ⅳ类：钙拮抗剂，如维拉帕米、地尔硫卓等。 上述药物中，IB类主要用于室性心律失常，其他药物作用较广泛。 3、心脏电复律：是用电能来使异位快速心律失常转复为窦性心律的方法。 适应症：心室颤动、心室扑动、心房颤动和心房扑动血流动力学不稳定者可首选本法。室性心动过速和室上性心动过速宜先用药物治疗，无效或伴有显著血流动力学障碍时再应用本法。 4、人工心脏起搏：是通过人工心脏起搏器发放脉冲电