石大内科学课件04消化系统疾病-5肠结核和结核性腹膜炎

肠结核和结核性腹膜炎第一节第一节 肠结核肠结核Intestinal tuberculosis 定义：定义：结核杆菌侵犯肠道引起的 慢性特异性感染。病病 因：因：结核杆菌包括:人型结核分枝杆菌、牛型结核分枝杆菌（带菌牛奶或乳制品）结核杆菌-口-侵犯肠道结核病变主要侵犯回盲部，原因如下：（1）肠内容物在回盲部停留久，肠粘膜感染机会增加（2）回盲部淋巴组织丰富，结核菌容易侵犯淋巴组织 感染途径：感染途径：（1）经口感染：开放性肺结核、喉结核 （2）血行播散：见于粟粒性肺结核 （3）直接蔓延：女性生殖器结核 发病机制：发病机制：入侵的结核菌数量多、毒力大 人体免疫功能低下 肠功能紊乱，局部抵抗力差 -发生肠结核病变 主要部位：回盲部其他部位：升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠 少见直肠，偶有胃结核、食管结核。病理：病理：渗出、干酪样坏死、肉芽组织增生、纤 维化改变等。1 1、溃疡型肠结核 早期淋巴组织、淋巴滤泡充血、水肿，晚期干酪样坏死、溃疡形成 2 2、增生型肠结核 大量结核肉芽肿和纤维组织增生-肠壁增厚变硬-肠梗阻 溃疡型 增殖型 结核性肉芽肿 临床表现临床表现 1、腹痛 多位于右下腹（回盲部），隐痛或钝痛。并发肠梗阻可伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型、蠕动波。2、腹泻与便秘 大便呈糊状，无粘液脓 血，无里急后重。便秘者大便呈羊粪状-增生型的主要表现。3、腹部肿块 主要见于增生型患者 4、全身表现 结核毒血症状-午后低热、乏力、盗汗、消瘦、贫血、营养不良等。并发症并发症 肠梗阻较多、可有慢性穿孔、瘘管形成 肠出血较少，偶见性肠穿孔结核性腹膜炎相关并发症实验室和其他检查实验室和其他检查 1 1、常规检查、常规检查 轻、中度贫血，活动期血沉明显增快 结核菌素试验强阳性-有助于诊断 大便常规一般正常呈糊样，无粘液脓血。2 2、X X线检查（钡餐造影）线检查（钡餐造影）溃疡型肠结核：激惹征象、跳跃征象，肠壁边缘不规则呈锯齿状、肠腔变窄、肠段缩短等 图图图图1 1 1 1 肠结核（溃疡型）未段回肠结核（溃疡型）未段回肠结核（溃疡型）未段回肠结核（溃疡型）未段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状（盈不良，呈细线状（盈不良，呈细线状（盈不良，呈细线状（）图图图图2 2 2 2 肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、管腔狭窄，欠规则，位置固定管腔狭窄，欠规则，位置固定管腔狭窄，欠规则，位置固定管腔狭窄，欠规则，位置固定 3 3、结肠镜检查、结肠镜检查 回盲部见肠粘膜充血、水肿、溃疡形成，（环形，边缘呈鼠咬状）并可见炎症息肉、肠腔变窄 活检发现干酪样坏死性肉芽肿-确诊确诊！诊断依据：诊断依据：（1）病史:中青年患肠外结核，主要是肺结核；（2）临床表现:腹泻、腹痛、右下腹压痛，腹部肿块，原因不明的肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症状；（3）X线钡透：回盲部跳跃征、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形；（4）结肠镜：回盲部肠粘膜炎症、溃疡、息肉肠腔狭窄，活检见干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌-确诊！（5）PPD（结核菌素）试验强阳性。鉴别诊断：1、Crohn病：无结核证据，以回盲末段为主，呈节段性分布，抗结核无效，病检有肉芽肿无干酪样坏死。2、右侧结肠癌：在40岁以上，无结核毒血症，钡透见充盈缺损，局限于结肠，肠镜及活检可确诊。3、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：有相应感染史，常见脓血便，粪常规可见病原体。4、其他：恶性淋巴瘤、艾滋病、梅毒、性病性淋巴肉芽肿等。治治 疗疗1 1、一般治疗：、一般治疗：休息、营养增强抵抗力2 2、抗结核药物治疗：、抗结核药物治疗：同结核性腹膜炎3 3、对症治疗：、对症治疗：解痉、纠正水电解质紊乱、胃肠减压4 4、手术治疗适应证：、手术治疗适应证：（1）完全性肠梗阻；（2）急性肠穿孔、慢性肠瘘；（3）肠道大量出血 （4）诊断困难剖腹探查者第二节第二节 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 （tuberculous peritonitis）概念 结核性腹膜炎：是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，青壮年最多见，男女比例为1：2。病因及发病机制 往往继发于肺结核或体内其他部位的结核病 感染途径 主要是腹腔内结核病灶直接蔓延 其次为血行播散病 理 本病在发生、发展过程中有多种病变类型单独或同时存在 1、渗出型渗出型：腹膜充血、水肿，表面有纤维蛋白物渗出及黄白色的小结节，积聚在腹腔的渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。该型较常见 2、粘连型粘连型：大量的纤维组织增生，腹膜增厚，肠袢相互粘连，常由在腹水吸收后形成，本型常导致肠梗阻。该型最多见3、干酪型：最少见，为本病的重型，以干酪样坏死病变为主，并发症多 肠曲、网膜或肠内脏器相互粘连，形成小房，内常有干酪坏死的淋巴结。结核性脓肿 窦道和瘘管临床表现一般起病较缓慢，少数起病急骤1、全身症状 结核的中毒症状 渗出型、干酪型可有高热2、腹痛 可多个部位，一般较轻 并发肠梗阻、肠穿孔或干酪样坏死病变 溃破时出现急腹症3、腹水 一般为少到中等量腹水 大量腹水不多见4、腹部触诊 腹壁柔韧感特征性，可有压痛反跳痛 注意：结核性腹膜炎 腹壁柔韧感 癌性腹膜炎 血腹 5、腹部肿块 常位于脐周，多见于粘连型和干酪型，肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。6、肠功能紊乱：腹泻，有时与便秘交替实验室及相关检查1、ESR、结核菌素试验、血象2、腹水检查 腹水常规 腹水生化 腹水找抗酸杆菌 腹水培养 腹水动物接种 腹水找癌细胞3、腹部B超 帮助发现腹水及腹腔脓肿4、X 线检查 平片钙化影 钡餐肠粘连、肠结核、瘘管等5、腹腔镜 镜检及病检有确诊价值 注意：腹腔粘连者禁忌诊断1、青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核 病证据2、原因不明的发热2周以上，伴腹痛、腹水或（和）腹部肿块、腹部压痛、腹壁柔韧感3、腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水未找到癌细胞4、结核菌素强阳性5、x线发现腹部钙化影、肠粘连等6、部分病例可行诊断性治疗（2周以上）鉴别诊断一、以腹水为主要表现者：腹腔恶性肿瘤、肝硬化腹水(尤其是腹水 合并有结核感染时)、其它(结缔组织病，Budd-Chiari综合征)二、以腹部肿块为主要表现者三、以发热为主要表现者以急腹症为主要表现者是：当干酪样坏死灶溃破或肠梗阻时，需进行鉴别。治疗休息和营养抗结核治疗：渗出型腹水及症状消失常不 需太长时间，患者可能会自行停药，故需强调全程规则治疗，对粘连型或干酪型由于大量纤维组织增生，药物不易进入病灶，故应加强联合化疗，并适当延长抗结核的全疗程。对症处理：如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。手术治疗适应证并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者。肠瘘经内科治疗未能闭合者。当诊断困难，和腹内肿瘤或某些急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。谢 谢 ！