皖医大儿科学课件08新生儿溶血病

新生儿溶血病新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn，HDN)n n患儿男，生后皮肤黄染患儿男，生后皮肤黄染1212小时。小时。G2P1G2P1，足月剖腹产。足月剖腹产。n nPE:PE:神清，精神萎靡，面色苍黄，前囟平，神清，精神萎靡，面色苍黄，前囟平，两肺呼吸音清，心率两肺呼吸音清，心率120120次次/分，律齐，肝分，律齐，肝肋下刚及，脾未及，全身皮肤中重度黄染，肋下刚及，脾未及，全身皮肤中重度黄染，肌张力正常肌张力正常。R：n新生儿溶血病新生儿溶血病(HDN)n母、子血型不合 同族免疫性溶血n以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;nABO溶血病占85.3，Rh溶血病占14.6。nABO血型不合中约15发病，nRhD血型不合者约120发病。n胆红素脑病为HDN最严重的并发症;O母A或B父A或B致敏单核吞噬细胞溶血病因和发病机制1ABO溶血病再怀孕分娩时抗A或抗B外界第一胎2Rh溶血病nRh血型系统有6种抗原，即D、E、C、d、e、c(d抗原未测出只是推测)，n抗原性强弱依次为DECce，故以RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。n红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，n具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。n母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶病;n母亲Rh阳性(有D抗原)，也可缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。Rh溶血发病机制溶血Rh-89周IgM少初发Rh+D/dRh+D/dRh-DIgG Rh-DIgG第一胎第二胎首次致敏 0.5-1ml娩出 0.05-0.1ml0.5-1ml几天次发实际0.05-0.1mlRh+D/dRh-DIgGRh+D/dRh-DIgG 溶血第一胎外祖母孕母外祖母学说输血流产病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻n ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型；第一胎可发病；临床表现较轻。n Rh溶血病一般发生在第二胎；第一次怀孕前已致敏者其第一胎可发病；临床表现较重，严重者甚至死胎。临床表现 急性免疫性溶血 急性心衰 黄疸 肝脾 贫血 血清蛋白 胎儿水肿 增大 （Hb80g/L）新生儿高胆红素血症 死胎,死产 胆红素脑病（110）临床特点ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率常见不常见母子血型母O型胎儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后47天出现症状整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显临床上分4期并发症 n1警告期:持续约12-24小时。n2痉挛期:此期约持续1248小时。n3恢复期:此期约持续2周。n4 后遗症期:核黄疸四联症：手足徐动眼球运动障碍听觉障碍牙釉质发育不良此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。n1血型检查n母子ABO和Rh血型。明确有血型不合n2溶血检查 n红细胞和血红蛋白n早期血红蛋白10100个白细胞)；n 网织红细胞(第1天6)；n 总胆红素和间接胆红素。n3致敏红细胞和血型抗体测定n(1)改良Coombs试验n测定患儿红细胞上结合的血型抗体。n阳性，表明红细胞已致敏。确诊试验。nRh溶血病阳性率高而ABO溶血病低。n(2)抗体释放试验(antibody release test)：n测定患儿红细胞上结合的血型抗体。n确诊实验。n Rh和ABO溶血病一般均为阳性n(3)游离抗体试验(free antibody test)：n测定患儿血清中来自母体的血型抗体。n表明血清中存在游离AB或Rh血型抗体，可能与红细胞结合引起溶血。n用于估计是否继续溶血和换血效果，但不是确诊试验。n1产前诊断黄疸贫血死胎史双方ABORhO型不合抗体效价16周Rh溶血抗A抗Bn2生后诊断n母子血型不合n早期出现黄疸n血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据nRh溶血病：改良Coombs（+）nABO溶血病：改良Coombs（+）n改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）鉴别诊断 先天性肾病 新生儿贫血 生理性黄疸 治疗产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗产前治疗1.血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇2.宫内输血 直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内 目的：纠正贫血 用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟儿n3酶诱导剂n预产期前12周口服苯巴比妥n目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸n4提前分娩n有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇.Rh抗体效价升至l：32或l：64以上,羊水LS2者，提示胎肺已成熟 n新生儿治疗n光照疗法（光疗）n是降低血清UCB简单而有效的方法n原理n设备和方法n指征n副作用n药物治疗 n换血疗法n其他治疗n防止低血糖、低体温n纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光照疗法1光照疗法 原理：间胆 4Z，15E胆红素和 异构化 光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）光照设备n波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;n光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;光源：兰光（波长425475nm）绿光（波长510530nm）或日光方法：单面光疗或双面光疗，光毯光疗时间：一般2472小时注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布 光疗箱温度、湿度 不显性失水增加 核黄素分解增加 注意灯管能量衰竭光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症，低钙光照指征血清总胆红素 一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl)也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定2药物治疗n白蛋白：输血浆每次1020mlkg或白蛋白lgkg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。n纠正代谢性酸中毒：应用5碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白联结。n肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5mgkg，分23次口，共45日，也可加用尼可刹米每日lOOmgkg，分23次口服，共45日，n可增加 UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素能力。n静脉用免疫球蛋白：用法为lgkg，于68小时内静脉滴人，早期应用临床效果较好，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。3换血疗法(exchange transfusion)n最直接有效的方法n(1)作用：用双倍于新生儿个体的血量n换出85%致敏红细胞及游离抗体，抑制溶血；n换出60的胆红素，防止胆红素脑病；n纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。换 血 疗 法(2)换血指征：产前确诊溶血病，脐血总胆红素68umolL(4mgd1)，Hb120gL，伴水肿、肝脾大和心衰者；生后12h内胆红素上升12umol/L/h(0.7mgd1)者；光疗失败有胆红素脑病早期表现者不论高低 (3)方法血源的选择：ABO溶血病：O型红细胞+AB型血浆 或O型血 或患儿同型血 Rh溶血病：Rh血型同母亲,ABO血型同患儿的血液 或O型血 n换血量：为患儿血量的2倍(约150-180mlkg)。n换血途径经脐静脉插管经外周动静脉同步换血 其他治疗：n防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。预防nRh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。n临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后72小时内肌注抗D球蛋白300ug。复习题1.溶血病的临床表现及诊断依据?2.溶血病的并发症及分期?3.新生儿溶血病的治疗?