儿科学课件-佝偻病

儿儿科科学学维生素维生素A A缺乏缺乏症症VITAMIN A DEFICIENCY DISORDERS23定义定义维生素维生素A A缺乏性症缺乏性症（VADD）是指是指其对生长、免疫、胚胎发生、身体其其对生长、免疫、胚胎发生、身体其他系统和生存有关的所有作用他系统和生存有关的所有作用,包括失包括失明外引起生命和健康相当大的损害。明外引起生命和健康相当大的损害。4流行病学流行病学世界性微营养素缺乏性疾病世界性微营养素缺乏性疾病 全世界全世界VADD学龄前儿童高达学龄前儿童高达2.5亿，其中亿，其中3百万为临床百万为临床型维生素型维生素A缺乏，缺乏，30万儿童（占失明万儿童（占失明10%）由于干眼病失明。）由于干眼病失明。孕妇每年近孕妇每年近2千万患亚临床型维生素千万患亚临床型维生素A缺乏，缺乏，7百万患临百万患临床型维生素床型维生素A缺乏，缺乏，6百万患夜盲症。母亲夜盲症是儿童的百万患夜盲症。母亲夜盲症是儿童的6.5倍。倍。我国为中度我国为中度VA缺乏地区，维生素缺乏地区，维生素A缺乏为缺乏为11.7%，边缘，边缘型维生素型维生素A缺乏为缺乏为39.2%，西部及边远地区尤为严重，西部及边远地区尤为严重,农村及农村及小年龄儿童缺乏更多。小年龄儿童缺乏更多。56维生素维生素A A 维生素维生素A(类视黄醇类视黄醇)是属全反式视是属全反式视黄醇黄醇(all-trans retinol)的一组有活性的的一组有活性的-紫紫香酮的衍生物香酮的衍生物(-ionone)，包括视黄醇、包括视黄醇、视黄脂、视黄醛、视黄酸视黄脂、视黄醛、视黄酸（RA），其中其中RA是是VA在体内主要的活性代谢产物。在体内主要的活性代谢产物。7VitAVitA来源来源植物来源植物来源:红黄绿蔬菜和水果红黄绿蔬菜和水果中国人中国人VA的主要来源的主要来源转化率问题：转化率问题：1220:1动物来源动物来源:蛋黄、牛奶、肝、鱼油蛋黄、牛奶、肝、鱼油8常见动物源性维生素常见动物源性维生素A A 品名品名品名品名 视黄醇视黄醇视黄醇视黄醇（ug/100 gug/100 g）浓缩鱼肝油浓缩鱼肝油浓缩鱼肝油浓缩鱼肝油 1500015000羊、牛肝羊、牛肝羊、牛肝羊、牛肝 1500015000鸡肝鸡肝鸡肝鸡肝 1041410414猪肝猪肝猪肝猪肝 49724972蛋黄蛋黄蛋黄蛋黄 438438蛋类蛋类蛋类蛋类 140140配方奶配方奶配方奶配方奶 6060母乳母乳母乳母乳 5757鳝鱼鳝鱼鳝鱼鳝鱼 5050鲜牛乳鲜牛乳鲜牛乳鲜牛乳 4040 9 富含胡萝卜素常见的蔬菜和水果富含胡萝卜素常见的蔬菜和水果 品名品名 等值视黄醇等值视黄醇（ug/100 gug/100 g）胡萝卜胡萝卜 20002000 熟南瓜熟南瓜 862862 深绿叶菜深绿叶菜 685685 西红柿西红柿 100100 金黄色芒果金黄色芒果 307307 杏杏 250250 番木瓜番木瓜 124 124 10VAVA的吸收和代谢的吸收和代谢 11体内活性形式体内活性形式VAVA的吸收和代谢的吸收和代谢 12VAVA核受体核受体 VA核受体核受体 RXR、(激素受体家族的调节者）激素受体家族的调节者）受体受体:存在于全身组织存在于全身组织 受体受体:主要存在于脑组织主要存在于脑组织 受体受体:主要存在于皮肤主要存在于皮肤,骨骼骨骼已知有已知有300多种基因通过多种基因通过VA核受体受核受体受VA调节调节VA在很多组织的发育和保持中具有中心作用在很多组织的发育和保持中具有中心作用13维生素A通过各种RAR和/或RXR受体调节的部分和有代表性的基因（Blaner,1998）基因名称基因名称 基因功能基因功能/作用作用 催产素催产素 生殖生殖 生长激素生长激素 生长生长 磷酸稀醇丙酮酸羧基化激酶磷酸稀醇丙酮酸羧基化激酶 葡萄糖异生作用葡萄糖异生作用 第一级乙醇脱氢酶第一级乙醇脱氢酶 乙醇氧化乙醇氧化 反型谷氨酰胺酶反型谷氨酰胺酶 细胞生长和细胞死亡细胞生长和细胞死亡 昆布氨酸昆布氨酸B1 细胞间的交互作用细胞间的交互作用 基质明胶蛋白基质明胶蛋白 骨骼生长和强壮皮肤骨骼生长和强壮皮肤 角蛋白角蛋白 皮肤皮肤 细胞视黄醛结合蛋白细胞视黄醛结合蛋白 维生素维生素A的代谢的代谢 -视黄醛受体视黄醛受体 维生素维生素A的作用的作用 Hox1.6 胚胎形成胚胎形成 多巴胺多巴胺D2受体受体 中枢神经系统中枢神经系统14生理功能和病理改变生理功能和病理改变 1.1.视觉功能视觉功能 2.2.维持皮肤粘膜层的完整性维持皮肤粘膜层的完整性 3.3.细胞分化和形态的维持细胞分化和形态的维持 4.4.免疫功能免疫功能5.5.影响造血影响造血 6.6.促进生长发育促进生长发育 7.7.维护生殖功能维护生殖功能8.8.胚胎发育胚胎发育 15病因病因 1 1摄入不足摄入不足 2 2吸收减少吸收减少 3 3消耗增加消耗增加 4 4储存和利用减少储存和利用减少 16临床表现临床表现 1.1.亚临床维生素亚临床维生素A缺乏缺乏（SVAD)指维生素指维生素A摄入不足导致使体内维生素摄入不足导致使体内维生素A贮贮存下降或基本耗竭，血浆或组织中维生素存下降或基本耗竭，血浆或组织中维生素A水平水平处于正常低值水平或略低于正常水平处于正常低值水平或略低于正常水平,无传统的无传统的维生素维生素A缺乏临床表现，而出现与维生素缺乏临床表现，而出现与维生素A有关有关的其他非特异的表现，如反复上呼吸道、消化道的其他非特异的表现，如反复上呼吸道、消化道感染，缺铁样贫血等感染，缺铁样贫血等172.2.临床型维生素临床型维生素A缺乏缺乏（VAD)血清维生素血清维生素A0.35umol/L则出现临床表现则出现临床表现 临床表现临床表现（1 1）暗视觉变化）暗视觉变化:夜盲症夜盲症（2 2）干眼症）干眼症 :毕脱氏斑毕脱氏斑（Bitots Spots）（3 3）皮肤损害：）皮肤损害：年长儿多见，可不伴有眼部年长儿多见，可不伴有眼部 症症状。表现为皮肤干燥、脱屑、角化增生，常见皮损状。表现为皮肤干燥、脱屑、角化增生，常见皮损部位为颈、背、上臂和大腿伸侧部位为颈、背、上臂和大腿伸侧（4 4）其他：长期、严重维生素）其他：长期、严重维生素A缺乏可出现体格发缺乏可出现体格发育落后、贫血、易感性增高、营养不良等育落后、贫血、易感性增高、营养不良等18VAD的眼部表现的眼部表现结膜和角膜干燥结膜和角膜干燥Bitots spot角膜软化症角膜软化症角膜瘢痕形成角膜瘢痕形成19VAD的眼部表现的眼部表现角膜软化致夜盲角膜软化致夜盲角膜软化症角膜软化症泡沫状角质化泡沫状角质化角膜混浊、角膜溃疡小毕脱氏斑小毕脱氏斑大毕脱氏斑大毕脱氏斑大毕脱氏斑大毕脱氏斑20实验室检查实验室检查 1.1.血浆维生素血浆维生素A水平：水平：可代表体内可代表体内VA营养状况营养状况,但不能说明体内贮存但不能说明体内贮存 高效液相色谱法最准确高效液相色谱法最准确 正常范围正常范围:0.70umol/L2.56umol/L 可疑可疑VAD也称也称边缘型边缘型VA缺乏缺乏(MVAD)：0.7 VA1.05umol/L,VA缺乏缺乏:0.7umol/L 亚临床亚临床VA缺乏缺乏(SVAD):VA0.7umol/L不伴干眼病临床表现不伴干眼病临床表现 临床型临床型VA缺乏：缺乏：干眼病干眼病临床表现，临床表现，VAVA多多 0.35 umol/L 21相对剂量反应试验（RDR）血浆血浆VA水平并不能完全反映全身组织的水平并不能完全反映全身组织的VA营养状营养状态态 ，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反应，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反应试验试验（RDR）进一步确定进一步确定其方法是在空腹时采取静脉血其方法是在空腹时采取静脉血（A0），然后口服，然后口服视黄醇制剂视黄醇制剂450微克，微克，5小时后再次采取静脉血小时后再次采取静脉血（A5），测定二次血浆中维生素测定二次血浆中维生素A A的水平并按公的水平并按公式（如下）计算式（如下）计算RDR值，如值，如RDR值大于值大于20为阳为阳性，表示存在亚临床状态维生素性，表示存在亚临床状态维生素A A缺乏缺乏 A5A0 RDR =100100 A522实验室检查实验室检查2.2.血浆血浆RBPRBP测定测定:RBP与与VA水平有很好正相关，用水平有很好正相关，用ELISA方法方法测定测定 在不能检测在不能检测VA时可采用时可采用RBP衡量衡量VA营养营养 23实验室检查实验室检查3.3.尿液脱落细胞检查：尿液脱落细胞检查：加加1%龙胆紫于新鲜中段尿，摇匀计数龙胆紫于新鲜中段尿，摇匀计数上上 皮细胞，皮细胞，如无泌尿道感染，如无泌尿道感染，大于大于3个个/mm3 3,找到角化上皮细胞具有诊断意义找到角化上皮细胞具有诊断意义4.4.暗适应检查：暗适应检查：用暗适应计和视网膜电流变化检查用暗适应计和视网膜电流变化检查 24诊断诊断 1.1.典型典型VAD 临床表现有临床表现有VA摄入不足或摄入不足或(和和)有关疾有关疾病史，以及眼部和皮肤的表现，多可作出诊病史，以及眼部和皮肤的表现，多可作出诊断断2.2.SVAD 出现反复上呼吸道、消化道感染，缺铁出现反复上呼吸道、消化道感染，缺铁性贫血治疗效果不明显的儿童应考虑是否存性贫血治疗效果不明显的儿童应考虑是否存在亚临床在亚临床VA缺乏。通过膳食调查与测定血缺乏。通过膳食调查与测定血清清VA水平可作出诊断水平可作出诊断 25全全盲盲夜夜盲盲机体机体机体机体VAVAVAVA水平水平水平水平临床临床缺乏缺乏亚临床亚临床缺乏缺乏充充 足足高危因素：高危因素：*严重疾病严重疾病*死亡死亡*生长发育迟缓生长发育迟缓*血色素合成迟缓血色素合成迟缓眼眼 征征死死 亡亡0.7umol/0.7umol/L L L L1.05umol/L1.05umol/L 2.56umol/L2.56umol/L0.35umol/0.35umol/L L L L维生素维生素A状况与临床的关系状况与临床的关系26治疗治疗 1.1.原发病治疗：祛除病因；治疗并存的营原发病治疗：祛除病因；治疗并存的营养缺乏症养缺乏症2.2.膳食补充：给予富含维生素膳食补充：给予富含维生素A A和胡萝卜素和胡萝卜素的食物的食物3 3.维生素维生素A制剂：制剂：4.4.眼部护理眼部护理 27维生素维生素A制剂制剂1.1.临床型临床型VA缺乏缺乏:(1)(1)口服口服5000IU/kg.d5天天,后后2.5万IU/日日;或肌肉注射爱或肌肉注射爱 的命的命(含含VA2.5万IU,VD2500IU)35天天,后改为口服后改为口服,到眼到眼部症状消失后改服预防量部症状消失后改服预防量(2)(2)或采用国际或采用国际VA咨询组推荐方法：咨询组推荐方法：诊断后立即诊断后立即:12月:20万IU 第二天第二天:同样剂量一次同样剂量一次 2 2周后周后:同样剂量一次同样剂量一次维生素维生素A制剂制剂2.2.亚临床亚临床VA缺乏缺乏 口服口服 15002000IU/d，直到血，直到血VA水平正常水平正常;或或大剂量口服大剂量口服1020万IU/次，每次，每46月重复月重复1 1次次283.3.治疗治疗中应中应注意避免注意避免VA过量而中毒过量而中毒预防预防 健康教育、预防疾病、药物补充和强化食品健康教育、预防疾病、药物补充和强化食品 29国际维生素国际维生素A咨询组推荐方法大剂量补充方法预防维生素咨询组推荐方法大剂量补充方法预防维生素A缺缺乏：乏：6月以下给维生素月以下给维生素A 5万IU，6月12月给给10万万IU，大于，大于12月给月给20万万IU，每，每46月重复月重复1 1次次每日推荐摄入量：每日推荐摄入量：婴幼儿婴幼儿 400g视黄醇当量视黄醇当量（RE）5岁岁 750gRE 少年和成人少年和成人 800gRE 孕妇孕妇 1000gRE 乳母乳母 1200gRE（1IU维生素维生素A=0.3gRE=6g胡萝卜素）胡萝卜素）维生素维生素A过多症过多症维生素维生素A摄入过量所致，常见于婴幼儿。摄入过量所致