最新制定《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)》学习解读讲座课件

本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)主讲人：XXX 时间：20XX.XX（试行第四版）新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)前言为进一步做好新型冠状病毒感染重症病例医疗救治工作，切实提高规范化、同质化诊疗水平，国家卫生健康委会同国家中医药局，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，总结前期医疗救治工作经验，组织对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）进行了修订，形成了新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）（以下简称方案）。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。33学习解读2023年新修订新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)目录方案的出台背景一方案的修订内容二方案的全文学习四本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。44学习解读2023年新修订新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方案的出台背景一本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 出 台 背 景本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 出 台 背 景当前，国内外专家普遍认为新冠病毒变异大方向是更低致病性、更趋向于上呼吸道感染和更短潜伏期。奥密克戎变异株成为全球流行优势毒株，虽然感染人数多，但致病力较早期明显下降，所致疾病将逐步演化为一种常见的呼吸道传染病。综合考虑病毒特点、疫情形势、疫苗接种、医疗资源准备和防控经验等因素，我国已具备将新型冠状病毒感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”的基本条件。我国新型冠状病毒感染疫情防控面临新形势新任务，防控工作进入新阶段。为进一步科学、规范做好新型冠状病毒感染诊疗工作，我们组织专家对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）相关内容进行修订，形成了新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。77学习解读2023年新修订新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方案的修订内容二本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 修 订 内 容一、对疾病名称进行调整将“新型冠状病毒肺炎”调整为“新型冠状病毒感染”。二、关口前移加强重症临床预警方案进一步明确了重症高危人群，对未达到重症诊断标准，但是年龄65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者，可以按重症病例管理。对重症高危人群进行生命体征监测，特别是对静息和活动后的指氧饱和度等进行监测；强调低氧在重症临床预警方面的作用，轻微活动后指氧饱和度65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等)。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习二、重症的临床预警重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。此外，以下指标变化应警惕病情恶化：(一)活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度94%；(二)外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白明显上升；(三)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；(四)组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；(五)胸部CT显示肺部病变明显进展。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习三、治疗重症病例应保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。(一)抗病毒治疗1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高(Ct值80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP5cmH2O)和俯卧位通气效果不佳，无明显禁忌证，且符合以下条件之一，应尽早考虑评估实施ECMO：(a)PaO2/FiO250mmHg超过3h；(b)PaO2/FiO280mmHg超过6h；(c)动脉血pH60mmHg超过6h，且RR35次/分；(d)RR35次/分时，动脉血pH30cmH2O；(2)ECMO禁忌证合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下(FiO290%，平台压30cmH2O)，机械通气超过7天；本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。(3)ECMO治疗模式的选择推荐选择静脉-静脉方式ECMO(VV-ECMO)。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要静脉-动脉方式ECMO(VA-ECMO)。动脉方式ECMO(VA-ECMO)。(六)循环监测与支持1.当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)和(或)脑钠肽(BNP)显著升高时，需要密切监测心脏功能。病情严重者容易发生急性肺心病(ACP)，应密切监测右心功能。2.遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压90mmHg或比基础血压降低40mmHg，或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等)时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习3.应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应予以积极采用。4.血流动力学不稳定时，应首先进行容量状态评估，保持有效的组织灌注，避免容量过负荷，必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物。(七)营养支持治疗重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态，导致患者迅速消耗，出现贫血和低蛋白血症，营养不良成为这些患者的突出问题，早期营养支持有可能逆转营养不良状态。1.重症病例应进行营养风险评估。2.尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充性PN联合EN。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习3.对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。4.建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。5.对于重症病例，目标喂养量25-30kcal/kg/d，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养(输注速度10-20kcal/h或10-30ml/h)。6.强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。7.对实施EN的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。8.发生喂养相关性腹泻者，建议改变营养液输注方式或配方成分。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习(八)镇痛镇静重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗，若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时，应考虑增加镇痛、镇静深度，短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标。(九)急性肾损伤与肾脏替代治疗部分重症病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括：高钾血症，严重酸中毒，利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。(十)中医治疗1.中医辨证治疗(1)清肺排毒汤、清肺排毒颗粒重型患者适用，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习基础方剂：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏1530g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、广藿香9g。服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次(饭后四十分钟)，温服，三付一个疗程。患者不发热则生石膏用量小，发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法：开水冲服，一次2袋，一日2次，疗程36天。(2)疫毒闭肺证临床表现：发热，气喘促，胸闷，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋，口干苦黏，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)方 案 的 全 文 学 习推荐处方：化湿败毒方麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、广藿香10g、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。服法：每日12剂，水煎服，每次100ml200ml，一日24次，口服或鼻饲。(3)气营两燔证