石大内科学课件03循环系统疾病-2心力衰竭

第二章第二章心力衰竭心力衰竭(heartfailure)冠心病冠心病风心病风心病风心病风心病肺心病肺心病肺心病肺心病梅心病梅心病梅心病梅心病2020世纪心脏病构成比的变化世纪心脏病构成比的变化50%40%30%20%10%【前言】【前言】心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为为21世纪最重要的心血管病症。世纪最重要的心血管病症。【流行病学【流行病学】美国患有心力衰竭的病人约500万人，每年新增50万人 欧洲有症状的心力衰竭病人占总人口的0.42，随着年龄的增加，心力衰竭的患病率迅速增加。经诊断的心力衰竭病人经诊断的心力衰竭病人4 4年内将有一半病人死年内将有一半病人死亡亡;而严重心力衰竭的而严重心力衰竭的1 1年死亡率高达年死亡率高达5050。慢性心力衰竭已经成为重要的公共卫生问题中国心力衰竭流行病学调查中国心力衰竭流行病学调查中国心血管健康多中心合作（中国心血管健康多中心合作（InterASIA）中华心血管病杂志中华心血管病杂志2003年年1月月 我国对我国对35357474岁城乡居民岁城乡居民1551815518人人随机抽样调查结果随机抽样调查结果,我国心衰患病率为我国心衰患病率为0.90.9,按计算约有按计算约有400万心衰患者，万心衰患者，患病率男性高于女性，随着年龄增高患病率男性高于女性，随着年龄增高,心力衰竭的患病率心力衰竭的患病率显著上升显著上升。城市高于农村，北方明显高于南方。城市高于农村，北方明显高于南方。这种城这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。目的和要求目的和要求(Aims and Requirements)(Aims and Requirements)掌握心力衰竭的病因和病理生理特征临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则心力衰竭心力衰竭(heart failure)(heart failure)定义：定义：心力衰竭是指心血管疾病发展至心力衰竭是指心血管疾病发展至一定的严重程度，一定的严重程度，心肌收缩力减弱或舒张功能心肌收缩力减弱或舒张功能障碍障碍，心排血量不能满足机体组织细胞代谢需，心排血量不能满足机体组织细胞代谢需要，同时出现体循环和（或）肺循环淤血，引要，同时出现体循环和（或）肺循环淤血，引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。系列的症状和体征。Heart failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.Conception：ConceptionConceptionCirculatory Circulatory failurefailure Heart failureHeart failure Myocardial Myocardial failurefailure 病因病因一、基本病因一、基本病因（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害：1.1.缺血性心肌损害：冠心病缺血性心肌损害：冠心病,心肌梗塞心肌梗塞 .心肌炎，心肌病：病毒性心肌炎，扩张型心肌炎，心肌病：病毒性心肌炎，扩张型心肌病最常见心肌病最常见 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病，心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病，维生素维生素B1B1缺乏缺乏（二）心室负荷过重：（二）心室负荷过重：1 压力负荷（后负荷）过重：高血压，主动 脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄 2 容量负荷（前负荷）过重：A.心脏瓣膜关闭不全 B.左右心或动静脉分流：VSD,PDA,ASD.C.贫血，甲亢等感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重诱发因素诱发因素病理生理病理生理心力衰竭的发展过程心力衰竭的发展过程心功能代偿心功能代偿失代偿失代偿Asymptomatic:无症状的symptomatic:有症状的病理生理病理生理一一动力学异常动力学异常182.2收缩功能障碍左室收缩功能障碍CO肺淤血右室收缩功能障碍体静脉淤血肺血正常舒张功能障碍左室舒张功能障碍左房压肺淤血CO正常右室舒张功能障碍右房压体静脉淤血CO正常无肺淤血舒张功能不全的机制舒张功能不全的机制主动性舒张功能障碍主动性舒张功能障碍：Ca不能及时被肌浆网不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外，见于能量供应不足时，多见回摄及泵出胞外，见于能量供应不足时，多见于冠心病于冠心病心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肌的顺应性减退及充盈障碍：由于心肌：由于心肌的肥厚，导致心室的充盈压过高，见于高血压的肥厚，导致心室的充盈压过高，见于高血压及肥厚性心肌病及肥厚性心肌病二心脏肥大，心肌重塑心肌细胞肥大心肌间质的心肌胶原蛋白含量增多机制心脏前后负荷增加，心肌重塑RAS激活，AngII及醛固酮心肌胶原蛋白含量心室重塑心室重塑(心肌重塑心肌重塑remodelingremodeling)：是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。l心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucci ws 1998l心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达l心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化Pathophysiology of Heart Failure:Left Ventricular RemodelingLeft-ventricular(LV)remodeling is defined as a change in LV geometry,mass and volume that occurs over a period of time心肌肥厚心肌收缩力增强，使心排血量在相当心肌肥厚心肌收缩力增强，使心排血量在相当长的时间内维持正常长的时间内维持正常 但这并不意味着心功能正常但这并不意味着心功能正常心肌肥厚者，心肌顺应性差，舒张功能降低，心心肌肥厚者，心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压增高，室舒张末压增高，客观上已存在心功能障碍客观上已存在心功能障碍三三反射性交感神经反射性交感神经-肾上腺素能及肾素系统兴肾上腺素能及肾素系统兴奋奋:心肌收缩力增强，提高心排血量，回心血量增加，加重心脏前负荷，LVEDP18-20mmHg时，CO周围血管收缩维持血压保证重要脏器的供血增加心脏后负荷，使心肌耗氧增加，循环阻力，心脏后负荷，CO同时促进醛固酮的分泌，使水钠潴留，增加总液体量，但使前负荷增加RAS系统GFR蛋白尿蛋白尿醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化血管紧张素血管紧张素 II II 和靶器官损伤和靶器官损伤AII AT1 受体受体动脉粥样硬化动脉粥样硬化*血管收缩血管收缩血管肥厚血管肥厚内皮功能失调内皮功能失调LV 肥厚肥厚纤维化纤维化重构重构心肌凋亡心肌凋亡卒中卒中死亡死亡高血压高血压心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭四、神经体液与内分泌改变四、神经体液与内分泌改变交感神经释放交感神经释放神经肽神经肽Y血管收缩，负性肌力，血浆水平与心衰严重程度正相关血管收缩，负性肌力，血浆水平与心衰严重程度正相关心钠素心钠素，脑钠素脑钠素水平升高水平升高有排钠利尿，扩血管、抑制肾素和醛固酮作用有排钠利尿，扩血管、抑制肾素和醛固酮作用（心衰标记，持续升高预后不良）（心衰标记，持续升高预后不良）内皮素内皮素升高升高肾上腺素髓质升高与肺动脉压及肾上腺素髓质升高与肺动脉压及PCWP升高相关升高相关TNF-在心衰心肌表达起了心衰进展的生物学作用在心衰心肌表达起了心衰进展的生物学作用血管加压素血管加压素（抗利尿激素）分泌增加（抗利尿激素）分泌增加缓激肽缓激肽增加增加结局：心功能失代偿结局：心功能失代偿代偿能力有一定限度各种代偿机制负面影响心肌细胞能量供应相对及绝对不足 利用障碍致心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降纤维化的增加又使心室的顺应性下降 临床类型临床类型:（一）按心力衰竭发展的速度（一）按心力衰竭发展的速度急性急性慢性慢性（二）按心力衰竭发生的部位（二）按心力衰竭发生的部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭 (三）按病理生理改变三）按病理生理改变收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（四）按症状的有无（四）按症状的有无症状性心力衰竭症状性心力衰竭无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭(五)心衰的分期与分级1、心力衰竭的分期：、心力衰竭的分期：(2001年美国年美国AHA/ACC的成人慢性心力衰的成人慢性心力衰竭指南上提出分期概念竭指南上提出分期概念)根据心脏结构与功能改变的不断进展的病理生理过程来进行分期。具体分期：具体分期：A期期：心力衰竭高危期，无器质性心脏病或心力衰竭症：心力衰竭高危期，无器质性心脏病或心力衰竭症状，但患者有可发展为心脏病的危险因素。状，但患者有可发展为心脏病的危险因素。B期期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚、：已有器质性心脏病变，如左室肥厚、LVEF降低，降低，但无心力衰竭症状但无心力衰竭症状C期期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D期期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 分期分期定义定义举例举例A(前心衰阶段前心衰阶段)发生HF高危，无心包/心肌/瓣膜等的结构与功能异常存在发生HF的其他高危因素如高血压、CAD、DM等B(前临床心衰前临床心衰阶段阶段)有器质性心脏病，但无HF的症状体征左室肥厚、扩张、无症状的瓣膜病、有MI史C(临床心衰阶临床心衰阶段段)现有或曾有HF症状左心室功能不全导致的呼吸困难、疲乏，原有症状现接受治疗D(难治性终末难治性终末期心衰阶段期心衰阶段)存在严重器质性心脏病，强化药物治疗后休息时仍有明显症状需要住院治疗的患者，等待心脏移植的患者，需要机械支持的患者等心力衰竭分期的具体理解心力衰竭分期的具体理解2、心力衰竭的分级：、心力衰竭的分级：（1928年年NYHA分级分级，AHA标准委员会标准委员会1994年修订）年修订）分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能状况分为四级；分期不能取代分级只是对分级的补充，实际上分级是对C期和D期患者症状严重程度的分级 分级标准分级标准v心功能心功能I I级级 有心脏血管疾病，日常活动不受限制，一般活动都有心脏血管疾病，日常活动不受限制，一般活动都不引起症状。不引起症状。v心功能心功能IIII级级 体力活动受到轻度受限，一般日常活动下可出现体力活动受到轻度受限，一般日常活动下可出现心衰症状，休息时无自觉症状心衰症状，休息时无自觉症状v心功能心功能IIIIII级级 体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起症状症状v心功能心功能IVIV级级 不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心衰症状，活动后明显加重衰症状，活动后明显加重慢性心力衰竭慢性心力衰竭chronicheartfailure病因及流行病学病因及流行病学：u发病率随年龄而增加，男性高于女性。u充血性心力衰竭是心血管病死亡的主要原因。u在我国，引起充血性心力衰竭的病因以瓣膜 病为首，其次为高血