外科主治医师考试-专业实践能力讲义09胃、十二指肠疾病

外科主治医师考试辅导　　　　　 专业实践能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 胃、十二指肠疾病 　 1.胃和十二指肠溃疡 （1）瘢痕性幽门梗阻（2）溃疡出血 （3）溃疡急性穿孔 2.应激性溃疡 　 3.胃肿瘤 （1）胃息肉（2）胃肉瘤（3）胃癌（4）胃间质瘤 4.急性胃扩张 　 5.胃扭转 　 6.胃、十二指肠结核 （1）胃结核（2）十二指肠结核 7.胃、十二指肠异物 （1）吞咽异物（2）胃石症 8.胃、十二指肠憩室 （1）胃憩室（2）十二指肠憩室 9.十二指肠血管压迫综合征 　 　　【专用】 　　1.应激性溃疡 　　2.胃扭转 　　3.胃十二指肠结核 　　4.胃十二指肠异物 　　5.胃十二指肠憩室 　　一、胃和十二指肠溃疡 　　（一）瘢痕性幽门梗阻 　　1.临床表现 　　突出的症状——腹痛，反复发作的呕吐，呕吐量大，多为宿食，不含胆汁。 　　腹部检查：上腹部隆起，胃蠕动波，振水音。 　　X线钡餐：24小时仍有钡剂存留。 　　梗阻严重者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。 　　2.诊断 　　长期溃疡病史+特征性呕吐症状与体征+钡餐检查。 　　3.治疗——外科手术的绝对适应证。 　　A.胃大部切除术； 　　B.对胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术。 　　（二）大出血 　　1.临床表现 　　急性大呕血或黑便，多数仅有柏油样黑便伴乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。 　　A.短期＞400ml——循环代偿现象——面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高。 　　B.＞800ml——休克。 　　2.鉴别诊断 ——“杨门烂，挨单刀”TANG 　　（1）门脉高压症出血 　　（2）应激性溃疡出血 　　（3）胆道出血 　　（4）胃癌出血 　　3.手术指征 　　（1）出血甚剧，短期内即出现休克。 　　（2）经短期（6～8小时）输血（＞800ml）后无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。 　　（3）近期曾发生过类似大出血，或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。 　　（4）正在接受药物治疗的患者发生了大出血。 　　（5）年龄＞60岁或伴有动脉硬化症患者发生溃疡大出血。 　　（6）胃镜检查——动脉搏动性出血。 　　（三）急性穿孔 　　1.临床表现 　　诱因——暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。 　　症状——突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹——右下腹疼痛。 　　查体——全腹压痛和反跳痛，上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。 　　 　　腹部立位X线——膈下有游离气体。 　　 　　2.诊断 —— 　　A.溃疡病史+ 　　B.临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失+ 　　C.X线检查：膈下游离气体。 　　3.治疗原则 　　（1）非手术——症状轻、单纯性空腹较小穿孔。穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。 　　治疗6～8小时后，病情不见好转或反而加重——手术。 　　（2）手术——饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。 　　术式——单纯性溃疡修补、胃大部切除术。 　　二、应激性溃疡【专用】 　　（一）概念： 　　病人在遭受各类重伤、烧伤和重病的应激情况下，特别是并发休克、出血、感染或肾、肺、肝等脏器功能严重受损时，胃粘膜所表现出的急性病变。 　　主要表现——胃肠道出血，可危及病人生命。 　　（二）病变部位：最多见于胃底、胃体粘膜。 　　1.Curling溃疡——严重烧伤——胃或十二指肠溃疡。 　　2.Cushing溃疡——脑外伤、颅脑手术或脑疾病——胃或十二指肠溃疡。 　　（三）病因： 　　1.粘膜缺血（最基本条件） 　　2.胃粘膜屏障功能受到损害 　　3.胃内H+的存在（必要条件） 　　4.胆汁反流 　　（四）预防： 　　尽早纠正血容量不足，保护重要脏器功能，预防和控制严重感染。 　　（五）治疗： 　　1.首选——非手术！ 　　①积极治疗原发病； 　　②以冰盐水冲洗胃腔； 　　③抑酸药； 　　④输新鲜血液； 　　⑤仍无好转——胃镜检查，内镜下止血。 　　2.手术： 　　（1）指征：经上述处理后出血不能停止或停止后又反复出血。 　　（2）术式： 　　① 选择迷走神经干切断+部分胃切除； 　　② 迷走神经干切断+出血点缝合+幽门成形术。 　　三、胃肿瘤 　　（一）胃息肉 　　1.概况 　　A.真性息肉（息肉样腺瘤）是一种癌前病变； 　　B.假性息肉——炎性粘膜增生形成。 　　C.家族性胃肠道多发性息肉（黑斑息肉病）——在胃内发生息肉。 　　【补充TANG】 　　Peutz-Jeghers 综合征 　　（黑斑息肉病） 　　 　　（1）临表现和诊断 　　上腹部轻微疼痛与不适、恶心、厌食、消化不良、体重下降及腹泻。 　　如息肉表面有糜烂、溃疡——间歇性或持续性出血。 　　较大的息肉阻塞于幽门管或息肉样的胃窦粘膜滑入十二指肠——幽门梗阻症状。 　　X线钡餐检查——胃界内多处斑点状充盈缺损。 　　内镜——确诊。 　　（2）治疗 　　真性息肉——手术。 　　内镜下电灼术、胃部分切除、全胃切除术。 　　（二）胃肉瘤 　　A.淋巴瘤（最多见：70%） 　　B.平滑肌肉瘤（20%） 　　C.其他：神经纤维肉瘤、粘液肉瘤、血管肉瘤 　　1.淋巴瘤 　　（1）临表： 　　最常见的症状：上腹痛（类似于溃疡）、体重下降、厌食。 　　最常见的体征：腹部包块。 　　与胃癌不同之处： 　　①全身状况较好，一般不引起贫血、恶液质。 　　②发病年龄较轻。 　　③易穿孔（不易导致间质纤维化）。 　　（2）诊断 　　①典型的症状和体征 　　②影像学表现： 　　最具有特征性的有诊断意义的表现是： 　　A.圆形不规则的充盈缺损间有正常的粘膜——“鹅卵石样”改变； 　　B.充盈缺损周围，伴有粗糙、扭曲面又十分肥大的胃粘膜皱襞； 　　C.跨过幽门进入十二指肠的环形病变。 　　③确诊：病理，但术中冰冻诊断困难。 　　（3）治疗：胃次全切+放疗。 　　2.平滑肌肉瘤 　　（1）临表： 　　早期无症状，生长较大或出现并发症时有上腹痛、上腹不适、呕吐、上消化道出血及贫血等。可扪及肿块。 　　（2）诊断——X线钡餐和胃镜。 　　（3）治疗 　　手术切除，力求彻底。 　　除有肿大的可疑淋巴结应切除外，不必作常规的淋巴清除——主要由血行转移。 　　放化疗——均不敏感。 　　（三）胃癌 　　1.临床表现 　　进展期最常见的临床症状——疼痛和体重减轻。 　　2.主要检查方法 　　（1）X线钡餐检查。（2）胃镜检查：确诊。 　　（3）超声波诊断。（4）螺旋CT与PET检查。 　　3.主要治疗方法 　　（1）手术： 　　胃癌根治手术。 　　晚期伴幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术。 　　（2）化疗。 　　（四）胃间质瘤（GIST） 　　1.概况 　　1）消化道最常见的间叶源性肿瘤，60～70%发生在胃，20～30%在小肠。 　　2）具有恶性潜能。危险程度与有无转移、是否浸润周围组织显著相关。 　　3）恶性指标：肿瘤长径＞5cm和核分裂＞5/50HPF。 　　 　　2.临表： 　　1）瘤体较小症状不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病的消化道症状。 　　2）瘤体大时扪及腹部肿块，常有上消化道出血表现。 　　3.诊断： 　　1）胃镜：粘膜下肿块，顶端可有中心溃疡。 　　2）病理：可确诊。有特异的标记物（CD117和CD34）。 　　 　　4.治疗： 　　1）首选手术，彻底切除，不必广泛清扫淋巴结。 　　2）分子靶向治疗：格列卫。 　　 　　四、急性胃扩张 　　【临床表现】 　　初期患者仅感觉无食欲、上腹膨胀和恶心，很少有剧烈腹痛，随后出现呕吐，量逐渐增加，且毫不费力，呕吐液常为典型的深棕绿色浑浊液体，后呈咖啡渣样，潜血试验为强阳性，呕吐后腹胀不适并不减轻，胃内仍存有大量液体。 　　【处理】禁食、胃肠减压、改变卧姿、矫正脱水和电解质平衡失调，若无效或怀疑有坏死、穿孔——手术。 　　 　　五、胃扭转【专用】 　　（一）病因病理： 　　1.急性： 　　与解剖异常有关，有较大的食管裂孔疝、膈疝、肺切除术后等情况易发生。 　　2.慢性： 　　为继发性，如穿透性溃疡、肝脓肿、胆道感染等可使胃壁粘连于不正常位置而发生。 　　 　　（二）临床表现： 　　1.急性： 　　①三联征：上腹局限性膨胀疼痛+重复性干呕+不能将胃管插入胃内。 　　②查体：上腹膨胀而下腹平坦。 　　③X线——充满气体、液体的扩大的胃阴影。 　　2.慢性： 　　①可无症状，或近似于溃疡病、胆囊炎症状。 　　②钡餐——重要的检查方法。 　　（三）治疗： 　　1.急性扭转或慢性扭转急性发作时： 　　①先试行放置胃管，吸出大量气液体。 　　②不能插入胃管则应及早手术。 　　2.针对病因 　　①胃溃疡、肿瘤——胃部分切除术； 　　②粘连带——分离切断； 　　③食管裂孔疝和膈疝——修补； 　　④不能手术解决的其他情况——胃固定。 　　六、胃十二指肠结核【专用】 　　【胃结核】 　　1.病因——继发于身体其他部位尤其是肺结核。 　　2.临床表现：食欲不振、消瘦、低热、乏力、盗汗。 　　3.病理类型： 　　1）炎性增殖型。 　　2）局限肿块或溃疡型。 　　3）弥散粟粒型。 　　4）其他类型。 　　4.诊断： 　　1）化验：血沉增快。 　　2）X线：是否存在肺结核。 　　3）钡餐检查。 　　4）胃镜检查：明确病变性质。 　　5.治疗： 　　①幽门梗阻——手术； 　　②局限性病变——可作胃部分切除； 　　③病变广泛累及十二指肠或粘连较多——胃空肠吻合术； 　　④术后应采用抗结核药治疗。 　　【十二指肠结核】 　　1.部位：降部 　　2.病理：炎性增殖型。 　　3.临床表现：与幽门梗阻很相似，但呕吐物中有胆汁。可累及壶腹部，造成胆总管和胰管梗阻。 　　4.诊断：钡餐；胃镜确诊。 　　5.治疗：出现梗阻时手术治疗——十二指肠空肠吻合术。 　　七、胃十二指肠异物【专用】 　　【吞咽异物】 　　治疗：依位置不同而处理完全不同 　　①食管内嵌塞的异物——尽早经食管镜取出。 　　②胃十二指肠内异物——先观察等待自行排出，金属异物可定时X线观察。如7～10天仍无排出则可能发生嵌塞，需手术治疗。细长尖锐异物穿破胃壁可能性大，宜及早手术取出。 　　③小肠内异物——绝大多数可自行排出，观察2～3周不能排出才需手术取出。 　　【胃石症】胃内逐渐形成的异物团块。 　　（一）病因： 　　1. 植物纤维、柿子、黑枣内鞣酸在胃酸环境下凝集成。 　　2. 毛团块，儿童和精神不正常者有咬食头发的反常习惯。 　　（二）临床表现： 　　上腹不适、恶心、呕吐，呕吐量不大。 　　 　　（三）治疗： 　　①无特效治疗，口服酶制剂、碳酸氢钠溶液有可能帮助团块散开。 　　②经胃镜将团块捣碎。 　　③手术取出团块。 　　八、胃十二指肠憩室【专用】 　　 　　（一）好发部位：胃后壁小弯近邻贲门处；十二指肠降部乳头周围。 　　（二）临床表现：上腹疼痛。 　　（三）诊断： 　　①钡餐造影：圆形光滑存钡区，形状随体位改变而改变。 　　②胃镜。 　　（四）治疗——术式：单纯憩室切除。 　　手术指征：症状明显，内科治疗不满意；有出血、穿孔等并发症。 　　九、十二指肠血管压迫综合征——同相关专业知识