重医大内科学教案09神经系统疾病

授课教案 授课题目：脊髓疾病概述 授课老师： 授课对象：20 级预防系、卫生检验系 学 时：0.5学时 目的与要求：掌握脊髓的应用解剖生理、脊髓与脊柱的关系和脊髓的血液供应。 重 点：脊髓与脊柱定位诊断的解剖关系。 采用教具和电化器材：powerpoint幻灯片 教学内容、方法及时间分配： 一、 脊髓的应用解剖生理（5分钟） 1. 脊髓共有31对脊神经,包括颈段8对,胸段12对,腰段5对,骶段5对,尾神经1对。 2. 颈膨大 C5-T2脊髓组成 上肢 3. 腰膨大 L1-S2脊髓组成 下肢 二、脊髓的血液供应（5分钟） 1. 脊髓前动脉 1根 脊髓横断面前2/3区域 脊髓前动脉综合征。 2.脊髓后动脉 吻合支丰富、后1/3区域，不易发生缺血。 3. 根动脉 一些节段性动脉的脊髓支进入椎管 三、脊髓节段与脊椎节段的关系 （5分钟） 1.上颈髓（C1-4）大致与同序数椎骨相对应。 2.下颈髓（C5-8）和上胸髓（T1-4）与同序数椎骨的上一节椎体平对。 3.中胸部脊髓与同序数椎骨上2节椎体平对。 4.下胸髓与同序数椎骨上3节椎体平对。 5.腰髓平11-12胸椎。 6.骶髓和尾髓约平第1腰椎。 四、脊髓节段与脊椎节段的关系 （5分钟） 1.上颈髓（C1-4）大致与同序数椎骨相对应。 2.下颈髓（C5-8）和上胸髓（T1-4）与同序数椎骨的上一节椎体平对。 3.中胸部脊髓与同序数椎骨上2节椎体平对。 4.下胸髓与同序数椎骨上3节椎体平对。 5.腰髓平11-12胸椎。 6.骶髓和尾髓约平第1腰椎。 五、脊髓的生理功能 1 运动传导 2.感觉传导 3.自主神经运动 4.反射运动 六、脊髓损害的临床表现（5分钟） 1.运动障碍 前角、锥体束损害。 2.感觉障碍 后角（节段型）、后索、脊髓丘脑束（传导束型）、前连合（对称性、节段型） 3.自主神经功能障碍 膀胱、直肠。 七、脊髓不同部位损害的临床特点（5分钟） 1.脊髓半侧损害 Brown-séquard syndrome 病变同侧肢体瘫痪和深感觉障碍和对侧痛、温觉障碍。 ⑴ 高颈段（C1-4） 四肢上运动神经元性瘫痪，膈肌无力易呼吸困难，常伴高热。 2.颈膨大（C5-T2）四肢瘫。上肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢上运动神经元瘫痪。病变平面以下各种感觉障碍。 Horner综合征（C8-T1） 3.胸段（T3-T12）双下肢上运动神经元瘫痪，病变以下感觉、自主神经功能障碍。 束带感/根痛确定损害脊髓节段。 4腰膨大（L1-S1） 双下肢下运动神经元性瘫痪，病变以下感觉、自主神经功能障碍、反射异常。 5. 脊髓圆锥（S3-5和尾节） 无运动障碍、膀胱直肠和性功能障碍早、鞍区感觉缺失。 6.马尾 根痛多明显，自主神经功能损害晚 大 L1-S2脊髓组成 授课教案 授课题目：脊髓压迫症 授课老师： 授课对象：20 级预防系、卫生检验系 学 时：1.5学时 目的与要求：掌握脊髓压迫症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。 重 点：本病的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。 难 点：脊髓压迫症髓内髓外病变鉴别诊断要点。 采用教具和电化器材：powerpoint幻灯片 教学内容、方法及时间分配： 一、定 义（3分钟） 是由于椎管内的占位性病变而引起的脊髓受压的一大组疾病，由于病变进行性发展，脊髓、脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出现不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。 临床上表现出运动、感觉、自主神经和椎管阻塞的表现。 二、病 因（1分钟） 1.肿瘤 2.外伤 3.炎症 4.先天性疾病及其他 三、发病机制（4分钟） 1.机械压迫 2.血供障碍 3.占位病变的直接浸润、破坏 四、病 理（5分钟） 1.原发病灶 2脊髓充血、肿胀、神经根破坏、神经细胞和纤维变性、坏死、脱髓鞘。 五、临 床 表 现（30分钟） 1.急性压迫症： 较少见，发展迅速，脊髓横贯性损伤，常有脊髓休克。 多由急性外伤血肿、转移肿瘤、硬脊膜外脓肿引起。 2.慢性脊髓压迫症分期 多数起病隐袭、进展缓慢。 ⑴.根性神经痛期 神经根或脊膜的刺激征，早期症状、可确定损害平面。 ⑵.脊髓部分受压期 产生脊髓半侧损害综合症（Brown-Sequard syndrome）。 ⑶.脊髓完全受压期 脊髓横贯性损害 病变以下双侧肢体的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。 六、临床症状与体征（20分钟） 1.神经根痛 (1）沿神经根分布区扩散，躯干呈带状分布，四肢呈线条状分布。 （2）性质为电灼、针刺、刀切或牵拉感。 （3）可有强迫体位、姿势性疼痛或咳嗽、喷嚏或用力大便等加重的脑脊液冲击征 （4）初期阵发性，可有夜间痛或平卧痛，被迫坐睡。 2.运动障碍 脊髓前角 锥体束 脊髓休克 3.感觉障碍后角、后索、脊髓丘脑束。 (1)节段性分布的分离性感觉障碍、（痛温觉障碍自上向下发展，鞍区S3-5保留到最后受累）。多见于髓内病变。 (2)感觉障碍进展方式有二： 髓内病变呈下行性，较早出现双侧损害。 髓外病变呈上行性，由一侧发展到对侧。 与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关。 4.反射异常 （1）腱反射的改变和病理反射的有无与上、下运动神经元的麻痹性质一致。 （2）完全性横断损害时出现下肢的屈曲性防御反射。也称三短反射(刺激足底，发生屈髋、屈膝、屈踝) 5.自主神经功能障碍 (1)双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）。反射性神经元性膀胱 (2)膀胱过度充盈（真性尿失禁）又称无张力性神经元性膀胱， (3)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥，脱屑 ，少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有Horner综合征。 6.脊膜刺激症状 硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。 七、辅 助 检 查（10分钟） 1.脑脊液检查 压力：阻塞平面以下压力偏低。 细胞数：多正常。 蛋白含量：与椎管阻塞程度和部位有关，Froin sign:蛋白含量＞10g/L 2.脊柱X线检查 3.脊髓椎管造影 4.CT和MRI 八、诊断和鉴别诊断（20分钟） 1.确定是否为脊髓压迫症 2.确定脊髓损害节段 根痛、感觉平面、腱反射、CT和MRI 3.髓内外病变的鉴别 髓外病变 起病慢、一侧 根痛明显、早，硬膜外病变脊膜刺激症状更明显 运动、感觉障碍自下向上发展，常见脊髓半切征。 自主神经障碍晚 椎管阻塞早 脑脊液蛋白含量高 脊柱X片和MRI可显示病灶部位 常见疾病：硬膜下：神经鞘瘤和脊膜瘤； 硬膜外：恶性肿瘤或转移瘤、椎管疾病、血肿、肉瘤等 。 髓内病变 快、双侧起病 根痛少见 运动、感觉障碍自损害平面向下发展、鞍区回避。 自主神经障碍早 椎管阻塞晚 脑脊液蛋白含量增加不明显 脊柱X片和MRI可显示病灶部位 常见病变：室管膜瘤；星形细胞瘤 4.判断脊髓压迫症病变的性质 肿瘤最多见 九、鉴别诊断（5分钟） 1.急性脊髓炎 2.脊髓空洞症 3.脊髓蛛网膜炎 十、治疗（5分钟） 1.治疗原则 尽早祛除脊髓压迫的病因、手术是唯一有效的方法，早期诊断、早期治疗。 2.对症治疗 抗感染、放化疗、椎板减压。 3.康复治疗 4.防治并发症 十一、预后因素 1. 起病和进展速度; 2. 病变部位:髓内差. 3. 性质: 恶性肿瘤、脓肿，预后差。 授课教案 授课题目：急性脊髓炎 授课老师： 授课对象：20 级预防系、卫生检验系 学 时：1学时 目的与要求：掌握急性脊髓炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则 重 点：本病的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则 难 点：急性髓炎定位诊断要点。 采用教具和电化器材：powerpoint幻灯片 教学内容、方法及时间分配 一、急性脊髓炎（acute myelitis）的概念（5分钟） 急性脊髓炎是一种急性非特异性脊髓炎性病变，它可能由各种感染或变态反应所致，主要引起急性横贯性脊髓炎性损害。是临床上最常见的脊髓炎。 强调非特异性炎症和脊髓横贯性损害的特征。 二、病因及发病机理（5分钟） 1.病因不十分清楚。约半数患者有上呼吸道感染、胃肠道病毒感染症状，或部分有疫苗接种史。 2.病理机制包括自身免疫性疾病和免疫应答异常。 病理学改变 1.好发部位：炎症可累及脊髓全长任何一个节段，但以胸段（T3-5）损害最常见占74.5%，其次为颈段（12.7%）和腰段（11.7%） 2.病理改变： ⑴大体观可见受累脊髓水肿、充血、软化。 ⑵ 镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张，充血，血管周围以淋巴细胞和浆细胞浸润为主；灰质神经元肿胀、破碎、消失，尼氏体溶解；白质纤维髓鞘脱失、轴突变性；病程较长可见胶质细胞增生。严重者脊髓软化形成空洞。 三、临床表现（15分钟） 1.一般的临床表现 ⑴ 流行病学特点 各年龄组均可发病，但青壮年多见，无性别差异，全年散发，以冬春及秋冬相交时较多 ⑵病前1-2周有上感、胃肠道疾病史，或有疫苗接种史。病程多在2-3天达高峰。 ⑶部分患者有受凉、劳累、扭伤等诱因。 2.典型横贯性脊髓损害临床表现 病初表现为背痛、束带感或双下肢麻木，数小时到数天出现运动、感觉、自主神经功能障碍。 ⑴ 运动障碍 病变节段以下双下肢截瘫,病变部位和损害程度出现不同的临床表现。 ⑵ 感觉障碍 传导束型感觉障碍。病变平面以下所有感觉均消失，在感觉消失区上缘有1-2个节段的感觉过敏区，或呈束带感，随着脊髓功能的恢复感觉平面逐渐下降，但感觉较运动恢复慢。 3.自主神经功能障碍 膀胱功能障碍 早期 无张力性神经元性膀胱 表现为小便潴留、膀胱无充盈感，膀胱可因过度充盈（容量达1000ml)而出现充盈性尿失禁。 直肠功能障碍 脊髓休克期无直肠运动，常出现大便障碍，有时由于肛门内括约肌松弛出现大便失禁。随着脊髓功能恢复大便功能日趋正常。 四、不同节段损害临床表现特点 1. 颈段脊髓炎 表现为四肢瘫，C4以上节段损害时四肢均出现中枢性瘫痪，并因呼吸肌麻痹出现呼吸困难。颈膨大脊髓炎表现为双上肢弛缓性瘫痪和双下肢上运动神经元性瘫痪。 特殊类型的急性脊髓炎 上升性脊髓炎 脊髓损害发展迅速，受损脊髓节段呈上升性，在病1-2天或数小时病灶波及到延髓，瘫痪由下肢迅速波及到上肢甚至延髓支配的肌群，出现吞咽困难、构音不良或呼吸肌瘫痪出现呼吸困难。 五、并发症 褥疮 泌尿道感染 坠积性肺炎 败血症 六、辅助检查 1.血常规 外周血白细胞正常或稍高（5分钟） 2.脑脊液压力正常或轻度升高。 脑脊液外观无色透明，白细胞数正常或不同程度增高，以淋巴细胞为主。 蛋白质含量正常或轻度增高，如脊髓严重水肿蛛网膜下腔梗阻，脑脊液蛋白可明显增高达2g/L以上。 糖和氯化物含量正常。 3.影像学检查 脊髓MRI检查意义最大，CT和X光片仅有助于鉴别诊断 脊髓MRI检查可见脊髓病变部位出现增粗严重肿胀，T1加权像出现竖条状、斑片状、不规则型稍低信号区；T2加权像呈高信号改变。 颈髓矢状位T2WI像：C1～T1水平脊髓中央可见梭形高信号，相应段脊髓增粗.  4.电生理检查 视觉诱发电位、脑干诱发电位可排除脑干和视神经病变，对鉴别诊断有用。