广医大内科学讲座：水平衡紊乱——脱水

水水 平平 衡衡 紊紊 乱乱脱脱 水水广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院江亚芳江亚芳 概念脱水又称细胞外液缺乏或者低血容量。脱水又称细胞外液缺乏或者低血容量。原 因一、水的来源紊乱一、水的来源紊乱1 1、摄入量不足或过多；、摄入量不足或过多；2 2、由于疾病或药物或治疗不当导致来源紊乱。、由于疾病或药物或治疗不当导致来源紊乱。二、水的去路紊乱二、水的去路紊乱二、水的去路紊乱二、水的去路紊乱1 1 1 1、肾外性、肾外性、肾外性、肾外性:各种疾病导致去路紊乱；泌尿、各种疾病导致去路紊乱；泌尿、各种疾病导致去路紊乱；泌尿、各种疾病导致去路紊乱；泌尿、消化、呼吸、内分泌、皮肤消化、呼吸、内分泌、皮肤消化、呼吸、内分泌、皮肤消化、呼吸、内分泌、皮肤或第或第或第或第3 3间隙间隙间隙间隙(胸胸胸胸 腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻、内出血、挤腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻、内出血、挤腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻、内出血、挤腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻、内出血、挤 压综合征）压综合征）压综合征）压综合征）不能排出或排除过多；不能排出或排除过多；不能排出或排除过多；不能排出或排除过多；2 2 2 2、肾性：肾外因素、肾性：肾外因素、肾性：肾外因素、肾性：肾外因素(渗透性泌尿，滥用利尿剂，醛渗透性泌尿，滥用利尿剂，醛渗透性泌尿，滥用利尿剂，醛渗透性泌尿，滥用利尿剂，醛 固酮分泌不足、中枢性尿崩症固酮分泌不足、中枢性尿崩症固酮分泌不足、中枢性尿崩症固酮分泌不足、中枢性尿崩症)；肾脏疾病：；肾脏疾病：；肾脏疾病：；肾脏疾病：3 3 3 3、医源性。、医源性。、医源性。、医源性。诊诊 断断一、判定有无脱水一、判定有无脱水1 1、全身体液过多或过少。、全身体液过多或过少。（1 1）细胞外液量过少（高钠）。）细胞外液量过少（高钠）。（2 2）细胞内液量过少（脱水）。）细胞内液量过少（脱水）。（3 3）细胞内外液量均少（重度脱水）。）细胞内外液量均少（重度脱水）。细胞外液容量判定细胞外液容量判定细胞外液容量判定细胞外液容量判定容量不足的临床表现容量不足的临床表现轻轻中中重重失液量失液量(%)(%)232336366969体重体重(%)(%)3 36 69 9口渴口渴+尿量尿量 无尿无尿低血压低血压不显著不显著直立性或直立性或血压偏低血压偏低持续性或休持续性或休克克脉率脉率 中枢神经表现中枢神经表现-烦躁、谵妄烦躁、谵妄幻觉、意识幻觉、意识障碍障碍b.细胞间液量：皮肤弹性细胞间液量：皮肤弹性，皮肤和粘膜湿度，皮肤和粘膜湿度（腋下和股部）（腋下和股部），眼窝下陷，希氏病容，眼窝下陷，希氏病容（眼压下降）、婴儿前囟、静脉萎缩（三（眼压下降）、婴儿前囟、静脉萎缩（三陷）。陷）。体重和液体出入量变化（体重和液体出入量变化（10%左右）。左右）。C.D、不同病因低血压时血流动力学参数、不同病因低血压时血流动力学参数检测指标检测指标 容量不足容量不足 心力衰竭心力衰竭 外周血管阻力外周血管阻力左心房压左心房压 正常正常心排血量心排血量 外周血管阻力外周血管阻力 总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力=平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压-CVP-CVP心输出量心输出量心输出量心输出量平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压心输出量心输出量心输出量心输出量或或心输出量心输出量=脉压脉压心率心率平均动脉压平均动脉压SP+2DP/3SP+2DP/3平均动脉压平均动脉压SP+DP/3SP+DP/3（心率快时）（心率快时）2 2、体液属高渗或低渗、体液属高渗或低渗（1 1）高渗：高渗性脱水，高钠；）高渗：高渗性脱水，高钠；（2 2）低渗：低渗性脱水，稀释性低钠；）低渗：低渗性脱水，稀释性低钠；（3 3）等渗：失水）等渗：失水=失钠。失钠。n n细胞外液渗透压判定：细胞外液渗透压判定：a.a.a.a.口渴、口干、舌干裂，或不欲进水，血浆渗透压升高或口渴、口干、舌干裂，或不欲进水，血浆渗透压升高或口渴、口干、舌干裂，或不欲进水，血浆渗透压升高或口渴、口干、舌干裂，或不欲进水，血浆渗透压升高或下降下降下降下降1-2%1-2%1-2%1-2%（3-6mOsm/kg.H2O3-6mOsm/kg.H2O3-6mOsm/kg.H2O3-6mOsm/kg.H2O）；）；）；）；b.b.b.b.尿量变化：少尿或无尿尿量变化：少尿或无尿尿量变化：少尿或无尿尿量变化：少尿或无尿c.c.c.c.胸骨或胸骨上窝有指压印，示低渗、细胞内液过多；胸骨或胸骨上窝有指压印，示低渗、细胞内液过多；胸骨或胸骨上窝有指压印，示低渗、细胞内液过多；胸骨或胸骨上窝有指压印，示低渗、细胞内液过多；d.d.d.d.眼结膜水肿，视神经孔头水肿（眼脉络丛循环障碍）示眼结膜水肿，视神经孔头水肿（眼脉络丛循环障碍）示眼结膜水肿，视神经孔头水肿（眼脉络丛循环障碍）示眼结膜水肿，视神经孔头水肿（眼脉络丛循环障碍）示低渗；低渗；低渗；低渗；e.e.e.e.瞳孔及眼外肌：动眼神经受压、瞳孔散大、眼睑下垂、瞳孔及眼外肌：动眼神经受压、瞳孔散大、眼睑下垂、瞳孔及眼外肌：动眼神经受压、瞳孔散大、眼睑下垂、瞳孔及眼外肌：动眼神经受压、瞳孔散大、眼睑下垂、眼球向外眼球向外眼球向外眼球向外 下偏斜。下偏斜。下偏斜。下偏斜。f.f.f.f.精神症状：精神症状：精神症状：精神症状：低渗：淡漠低渗：淡漠低渗：淡漠低渗：淡漠 模糊模糊模糊模糊 妄想妄想妄想妄想 昏迷；昏迷；昏迷；昏迷；高渗：激动高渗：激动高渗：激动高渗：激动 幻觉幻觉幻觉幻觉 狂燥狂燥狂燥狂燥 昏迷；昏迷；昏迷；昏迷；g.g.g.g.循环衰竭：循环衰竭：循环衰竭：循环衰竭：BPBPBPBP、HR HR HR HR h.Sun:Scr h.Sun:Scr h.Sun:Scr h.Sun:Scr20202020：1 1 1 1；Hb;Rbc;HctHb;Rbc;HctHb;Rbc;HctHb;Rbc;Hct i.i.i.i.电解质：低渗血症中，电解质：低渗血症中，电解质：低渗血症中，电解质：低渗血症中，Na81%Na81%Na81%Na81%，Cl80%,K66%Cl80%,K66%Cl80%,K66%Cl80%,K66%二、判定脱水程度和性质二、判定脱水程度和性质二、判定脱水程度和性质二、判定脱水程度和性质病状病状病状病状轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度神志神志神志神志皮肤皮肤皮肤皮肤前囟、眼眶前囟、眼眶前囟、眼眶前囟、眼眶唇粘膜唇粘膜唇粘膜唇粘膜尿量尿量尿量尿量末稍循环末稍循环末稍循环末稍循环失体重量失体重量失体重量失体重量(%)(%)(%)(%)小儿失体重量小儿失体重量小儿失体重量小儿失体重量(%)(%)(%)(%)失体水量失体水量失体水量失体水量(L)(L)(L)(L)失细胞外量失细胞外量失细胞外量失细胞外量（ml/Kgml/Kgml/Kgml/Kg）性怪、睡不安性怪、睡不安性怪、睡不安性怪、睡不安稍干、弹性可稍干、弹性可稍干、弹性可稍干、弹性可稍凹稍凹稍凹稍凹稍躁稍躁稍躁稍躁稍减稍减稍减稍减好好好好2-3(3)2-3(3)2-3(3)2-3(3)2-52-52-52-51-21-21-21-230-5030-5030-5030-50烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安干、弹性差干、弹性差干、弹性差干、弹性差明显凹陷明显凹陷明显凹陷明显凹陷干躁干躁干躁干躁显著减少显著减少显著减少显著减少欠佳欠佳欠佳欠佳4-8(6)4-8(6)4-8(6)4-8(6)5-105-105-105-103-53-53-53-560-9060-9060-9060-90神志不清、谵妄、幻觉神志不清、谵妄、幻觉神志不清、谵妄、幻觉神志不清、谵妄、幻觉白冰冷、弹性差白冰冷、弹性差白冰冷、弹性差白冰冷、弹性差极凹陷极凹陷极凹陷极凹陷干裂干裂干裂干裂几乎无尿几乎无尿几乎无尿几乎无尿障碍障碍障碍障碍10-1310-1310-1310-13（9 9 9 9）10-1510-1510-1510-158-158-158-158-1580-12580-12580-12580-125表1 脱水程度致死性脱水，昏迷、无尿、死亡，脱体重量致死性脱水，昏迷、无尿、死亡，脱体重量22%30%，脱体水量，脱体水量1520L低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水病病病病因因因因中毒性消化不良中毒性消化不良中毒性消化不良中毒性消化不良菌痢、腹泄久菌痢、腹泄久菌痢、腹泄久菌痢、腹泄久长期禁盐长期禁盐长期禁盐长期禁盐激素、利尿过多激素、利尿过多激素、利尿过多激素、利尿过多中毒性消化不良中毒性消化不良中毒性消化不良中毒性消化不良过去营养状况较好过去营养状况较好过去营养状况较好过去营养状况较好呕吐病程短呕吐病程短呕吐病程短呕吐病程短腹泄腹泄腹泄腹泄新生儿脱水热新生儿脱水热新生儿脱水热新生儿脱水热感染性高热感染性高热感染性高热感染性高热饮食水少饮食水少饮食水少饮食水少尿崩症尿崩症尿崩症尿崩症症症症症状状状状 口渴口渴口渴口渴皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性粘膜粘膜粘膜粘膜脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压血压血压尿量尿量尿量尿量SNa SNa mmol/Lmmol/L估计失估计失估计失估计失NaNa不明显不明显不明显不明显极差极差极差极差湿湿湿湿快快快快很低很低很低很低正常（休克时少）正常（休克时少）正常（休克时少）正常（休克时少）13513515mmol/L15mmol/L明显明显明显明显差差差差干干干干细弱细弱细弱细弱低低低低少少少少135-145135-1458-128-12严重严重严重严重尚可尚可尚可尚可极干极干极干极干稍快稍快稍快稍快可正常可正常可正常可正常极少极少极少极少1501505 5表2 脱水性质评价低血容量评价低血容量(脱水脱水)指征：指征：1 1、体重、体重 369%369%2 2、体温、体温，37.537.53 3、呼吸增快、呼吸增快 20-28Rpm20-28Rpm4 4、脉搏、脉搏，100bpm100bpm5 5、血压、血压，立位，立位SP 10-15mmHgSP 10-15mmHg SP 60mmHg SP 60mmHg数小时，有肾损伤数小时，有肾损伤6 6、HctHct、HbHb、AlbAlb、BuNBuN、SGSG7 7、尿量、尿量 ，尿比重，尿比重1.0351.0358 8、有条件时可行、有条件时可行、有条件时可行、有条件时可行BCMBCM检查（检查（检查（检查（Body Compositinon MonitorBody Compositinon Monitor）原理：利用生物阻抗光谱测量原理：利用生物阻抗光谱测量原理：利用生物阻抗光谱测量原理：利用生物阻抗光谱测量内容：内容：内容：内容：（1 1）水合状态）水合状态）水合状态）水合状态OHOH（overhydrationoverhydration），），），），OHpostOHpost，HDHD后后后后UFVUFV（ultrafitration volumelf ultrafitration volumelf）TBWTBW（Total body waterTotal body water）ECMECM（Extracellular waterExtracellular water）ICMICM（Intracellular waterIntracellular water）（2 2）营养状况）营养状况）营养状况）营养状况BMIBMI（Body mass indexBody mass index）BCMBCM（Body cell massBody cell mass）LTMLTM（Lean tissue massLean tissue mass）LTILTI（Lean tissue indexLean tissue index）ATMATM（Adipose tissue massAdipose tissue mass）FATFAT（Lipid mass)Lipid mass)FAIFAI（Fat t