国家院感检查标准3

附件1 县级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称： 检查时间：—年—月—日 检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“口”填1; “否/无”的填0 检查项目 类别 检查内容 存在问题 1.医疗机构基本情 况 1. 1医疗机构性质 政府举办□非政府举办非营利性□民营口 国有企事业单位主办口 营 利性口 1. 2医疗机构类别 综合□专科口 （请注明） 1. 3在岗人数 共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1. 4床位设置 编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工 作情况 2. 1医院感染管理组织 2. 1. 1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门口 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责口 其他口 2. 1. 2如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如是：每年次 会议记录口 2. 1.3医院感染管理部门人 2. 1.4按床位比配备人数应为人，符合要求口 2. 1. 5成立临床科室医院感染管理小组口 2.2工作制度与岗位职 责 2.2. 1消毒隔离制度口 2.2.2医院感染管理制度口 2.2.3医院感染监测制度口 2. 2. 4无菌操作制度口 2. 2. 5安全注射措施口 2.2.6手卫生制度口 2. 2. 7抗菌药物使用管理制度口 2. 2. 8医院感染暴发报告制度口 2.2.9职业安全防护制度口 2. 2. 10 一次性医疗用品使用管理制度口 2.2. 11医疗废物管理制度口 2. 2. 12医院感染管理委员会职责口 2. 2. 13医院感染管理科及科主任职责口 2. 2. 14临床科室医院感染管理小组职责口 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责口 2. 3医院感染督导检查 2. 3. 1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区 每季度一次实施监督检查、有检查记录口 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、 整改措施、整改结果口 2. 4医院感染培训 2.4. 1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划口 如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全口 2.4. 2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训口 2.4. 3院感专职人员接受过医院感染知识培训口 3,医院感染监测 3. 1医院感染病例监测 3. 1. 1每年至少开展一次医院感染现患率调查口 3. 1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）口 3. 1.3发病率监测口 3.1.4危险因素监测口 3. 1. 5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测口 3. 1. 6医院感染多重耐药菌监测口 3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率口、医 院感染现患（例次）率口、医院感染病例漏报率口、多重耐药菌发现率□、 多重耐药菌检出率口、医务人员手卫生依从率口、住院患者抗菌药物使用 率口、抗菌药物治疗前病原学送检率口、 I类切口手术部位感染率口、 I 类切口手术抗菌药物预防使用率口、血管内导管相关血流感染发病率口、 呼吸机相关肺炎发病率口、导尿管尿路感染发病率口 3. 1. 8获得医院感染指标方法手工□软件口 3.2消毒灭菌和环境卫 生学监测 3. 1. 1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）口 无口 3. 1. 2紫外线灯管照射强度每半年监测一次口 3. 1. 3按时监测消毒液浓度口 4.医院感染重点部 门 4. 1手术室 4.2. 1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫 生 口 4. 2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌口 4. 2. 3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌口 4. 2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包口 4. 2. 5 一次性用品、消毒药械管理同治疗室口 4.2.6连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消 毒处理口 4.2.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标 识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区口 4.2.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用 一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存口 4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手 术，后安排感染手术口 4.1. 10感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手 术，后安排感染手术口 4. 2产房、人流室 4. 2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2 □ 4. 2. 2 一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室口 4. 2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒 或灭菌” 口 4. 2.4器械清洗、灭菌符合要求口 4. 2. 5产床上的所有织物均应一人一换口 4. 2. 6对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇， 应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理口 4. 2. 7对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应对产房严格进行终末消 毒口 4. 2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实口 4. 2.9防护用品齐全、规范使用口 4. 2. 10外科洗手设施齐全、规范口 4. 2. 11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范口 4. 2. 12人流室绒毛按医废处置口 4. 3 口腔科 4. 3. 1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置口 4. 3. 2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室口 4. 3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要口 4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修 整的清洗池口 4. 3.5使用防虹（回）吸手机口 4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用 一消毒或灭菌口 4. 3. 7 □腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行口 4. 3.8科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求口 4. 3. 9 一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室口 4. 3. 10防护用品齐全，医务人员使用规范口 4. 3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消 毒一次。遇污染随时清洁消毒口 4. 3. 12拍片室需做好射线防护口 4. 4消毒供应室 4.4. 1分区明确，布局流程合理，标识清楚口 4. 4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度口 4. 4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求 □ 4. 4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、 计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力 蒸汽灭菌器）口 4. 4. 5有清洗质量的监测及记录口 4. 4.6器械润滑使用水溶性润滑剂口 4. 4.7终末漂洗用水符合规定口 4. 4. 8纯化水电导率的监测口 4. 4. 9无菌物品存放条件符合要求口 4. 4.10无菌物品在有效期内使用口 4. 4. 11无菌物品包的重量、体积符合规定口 4. 4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）口 4. 4. 13运送物品的车辆用具符合要求口 4. 4. 14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证口 4.5内镜室 4. 5. 1工作人员经过医院感染知识培训、持证上岗口 4. 5.2清洗消毒间应与诊疗间分开口 4. 5. 3每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m2 □ 4.5.4不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分 时间段进行口 4. 5.5不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开口 4. 5.6工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品口 4. 5. 7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应口 4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清 洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动力泵）、各种内镜 专用毛刷、测漏仪器、干燥设备、计时器、）口 4.5.9配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥 等功能，还应具备自身消毒功能（推荐）口 4. 5. 10清洗消毒用品齐全口 4. 5. 11内镜清洗消毒记录齐全口 4. 5.12活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物 钳等内镜附件必须一用一灭菌。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌口 4. 5. 13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒口 4. 5. 14注水瓶及连接管采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天 更换口 4. 5. 15储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒2次口 4. 5. 16每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存口 4. 5. 17消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格口 4. 5. 18灭菌后的内镜每月进行生物学监测，结果合格口 4. 5. 19灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存口 4. 5. 20内镜清洗消毒操作流程符合要求： 内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测漏（推荐）-清洗（酶洗）-漂洗-消毒- 终末漂洗-干燥口 自动清洗：将手工清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进行洗消口 4. 6治疗室、换药室、注 射室、处置室 4. 6.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚口 4. 6.2有合格的手卫生设施，手卫生规范口 4. 6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用口 4. 6. 3. 1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时口 4. 6. 3. 2启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用口 4. 6.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范口 4. 6. 4. 1止血带一人一用一消毒口 4. 6. 4. 2流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水口 4. 6. 5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区； 锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂口 4. 6. 6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□ 4. 7中医诊室 4. 7. 1进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痴、 中药足浴等操作做好手卫生口 4. 7.2针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” 口 4. 7.3火罐做到“一人一用一消毒” 口 4. 7.4 一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用口 4. 8新生儿室 4. 8. 1人员管理 4.8. 1. 1新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴 间、治疗室等，各区划分明确口 4. 3. 1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣， 换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时 停止与新生儿接触口 4. 8. 1. 34. 8.1.4严格执行无菌技术操作规程口 4. 8. 1. 5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿口 4. 8.1.6限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病， 接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生口 4. 8. 2环境和物品管理 4. 8.2. 1保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安 装空气净化消毒设施、设