2021医院内镜室院感手册

内镜室医院感染管理手册目录 内镜室医院感染管理手册使用说明内镜室医院感染管理工作制度一、内镜室医院感染管理制度二、内镜室消毒隔离制度三、内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度四、内镜清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度五、内镜室医务人员手卫生管理制度六、内镜室医院感染管理监控医师职责七、内镜室院感管理监控护士职责环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结第一季度至第四季度环境卫生学监测记录空 调（空气消毒机）滤网保洁记录紫外线灯管强度监测记录手卫生手卫生相关知识手卫生自查要求一月至十二月手卫生调查1.医务人员手卫生知晓情况调查表2.医务人员手卫生依从性调查暗访表3.手卫生自查总结4.领用快速手消剂情况内镜室医院感染质量检查改进一至十二月份内镜室院感动线检查表一至十二月份医院感染质量检查改进记录表内镜室医院感染培训一、科室医院感染管理知识培训要求二、科室医院感染管理知识培训内容三、年度培训计划一至十二月院感培训记录一至十二月院感培训效果追踪与成效评价内镜室职业暴露管理一、医务人员职业暴露后应急处置流程二、职业暴露登记表三、职业暴露存在问题、分析、反馈、改进措施 内镜室医院感染管理手册使用说明医疗质量和医疗安全是医院管理的核心，而预防和控制医院感染，是保障医疗质量和医疗安全之中一项非常重要的内容。为了有效预防和控制医院感染，使内镜室医院感染管理工作规范化,院感办根据 医院感染管理办法和其他相关规范制定了医院感染管理工作手册。手册由科室妥善保存备查。手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。主 任：护 士 长：感控医生：感控护士：内镜室医院感染管理工作制度一、内镜室医院感染管理制度为规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全。根据卫生部 医疗机构消毒技术规范以 及 内镜清洗消毒技术操作规范相关要求，特制定本制度。1、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院管理知识培训。正确掌握内镜的清洗消毒、灭菌操作规范。2、严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。3、设单独的清洗消毒室、内镜诊疗室，保证清洗消毒室通风良好；不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行。4、内镜及附件数量应与接诊患者数量相匹配清洗、消毒或灭菌应 执 行 内镜的清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度。5、诊疗室内设有流动水洗手设施，操作前应洗手、并戴手套，严 格 执 行 医务人员手卫生管理制度。6、患者在接受内镜检查前必须进行H b s A g、抗-H C V、抗-H I V等检测，记录详细。阳性患者使用专用内镜或安排在当日最后检查。操作后进行终末处理。7、配备适宜的清洗、消毒设备，不同部位消毒内镜的清洗消毒设备应当分开。配备合格的防护用品，并能正确使用；清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品。8、内镜诊疗所使用的活检钳必须灭菌，一次性活检钳严禁重复使用。9、消毒结束后，将内管道彻底吹干或用7 5%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥，肠、胃镜分柜存放于专用镜柜内。灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。1 0、工作结束后，须对清洗、消毒槽等配套用品进行清洗、消毒。1 1、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。1 2、医疗废物的管理，参 照 医疗废物管理规定执行。二、内镜室消毒隔离制度为规范我院内镜室的清洁与消毒隔离工作，有效的防止交叉感染。依据卫生部 医疗机构消毒技术规范、内镜清洗消毒技术操作规范（2 0 0 4 年版），特制定本制度。1、从事内镜诊疗，清洗消毒工作医务人员上班时须衣帽整齐。进行诊疗操作时须戴口罩、手套。手套一人一用一更换。脱去手套后应认真洗手。2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、反渗透围裙、口罩、帽子、手套等；工作人员在进行有可能发生血液、体液等喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜，穿防渗透工作服。3、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。4、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。5、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜等，应当按照 消毒技术规范的要求进行高水平消毒。6、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。7、一次性活检钳禁止重复使用。8、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合 消毒管理办法的规定。9、应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。1 0、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。1 1、使用中的消毒剂必须每日使用前进行浓度监测，每季进行生物学监测，并做好记录，保证消毒灭菌效果。1 2、消毒后的内镜应每季进行生物监测，灭菌后的内镜应每月进行生物监测，并有记录。1 3、进行内镜诊疗前需对病人的抗-H I V、抗-H C V、H B sA g 等检测，并有记录。凡阳性者，应安排在每日检查的最后。1 4、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械符合消毒、灭菌要求，保障病人安全。1 5、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管进行清洗，用5 0 0 mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒30 分钟，刷洗干净后干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用 5 0 0 mg/L 含氯消毒剂擦拭。1 6、每日诊疗工作结束，对各区域的室内环境、物体表面、地面用5 0 0 mg/L含氯消毒剂，进行清洁、消毒处理。1 7、各区域之间的擦拭抹布、拖布及保洁手套应分区域使用，标记明确，使用后的抹布、地巾分别置于25 0 mg/L、5 0 0 mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟消毒，清水冲洗干净，悬挂晾干备用。1 8、保持室内空气清新，动态空气消毒器应定期清洁滤网和更换过滤器，每季进行空气消毒效果监测，并有运行记录。三、内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度为了规范我院内镜诊疗器械的清洗消毒与灭菌工作，避免医源性感染，确保患者安全。依 据 内镜清洗消毒技术操作规范，特制定本制度。1、内镜的清洗、消毒、灭菌应当于内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、医用外科口罩、帽子、手套、护目镜等。3、基本清洗消毒设备应齐全：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、气枪、干燥设备、计时器等。4、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：(1)凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须达到灭菌要求。(2)凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须达到灭菌要求。(3)凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照要求进行高水平消毒。5、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间记录详实。四、内镜清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度为加强内镜清洗消毒工作，规范内镜室的统一管理，并严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全，依据卫生部 医疗机构消毒技术规范及 内镜清洗消毒技术操作规范特制定本制度。(-)基本原则1、根据内镜在人体使用部位的不同，分别采用消毒或灭菌方法。必须灭菌的内镜及其附件：腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜（术中内镜及附件），以及穿破黏膜的内镜附件（如活检钳、高频电刀等）。要求高水平消毒的内镜及其附件：纤维喉镜、鼻窦内镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等接触黏膜的内镜。2、内镜的消毒与灭菌首选物理法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。3、使用后的内镜及附件应立即清洗、消毒或灭菌。4、经化学消毒剂处理的内镜，使用前以无菌流动水冲洗，去除残留的消毒剂。禁止使用非流动水冲洗。（二）内镜的清洗与消毒程序1、操作人员应做好自我防护，操作时应戴一次性口罩、帽子、防护镜或面罩、乳胶手套，穿防渗漏的专用工作服及专用鞋。2、内镜的清洗与消毒软管：使用后立即用湿纱布擦去镜身外表面污物，并反复送气和水至少10秒钟，使软管和出水口处粘附的污物排出。活检钳：若使用非一次性活检钳，用清水冲洗干净后，交于消毒供应中心统一处理。其他附件：如切开刀、导丝、碎石器、网蓝、造影导管、异物钳，均应彻底清洗后高压灭菌备用。清洗刷一人一用一消毒：每天结束后浸泡于消毒液内，浸泡时间按照不同消毒剂的要求规定时间，特殊感染使用后的延长消毒时间，以流动水冲净，悬挂晾干备用。用7 5%乙醇纱布擦拭消毒镜头部、软管操作部、各调节旋钮等。当天不再继续使用的内镜，则将内管道彻底吹干或用7 5%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥。应将消毒好的内镜干燥后存放于专用柜内。（三）内镜消毒与灭菌方法1、压力蒸汽灭菌：1 3 2 C作用4 m i n,用于耐湿耐热的内镜及附件的灭菌。2、万金医用器械消毒液（2 0 0 0 m g/L 含氯消毒剂）消毒与灭菌用于各种纤维内镜和喉镜的消毒及灭菌。浸泡l O m i n 达到消毒水平；浸泡4 0 m i n 达到灭菌水平。每天使用前浸泡2 0 m i n,终末消毒浸泡3 0 m i no每个患者使用后需浸泡2 0 m i no结核、艾滋病、肝炎患者使用后需浸泡4 5 m i n。3、2%碱性戊二醛：用于各种内镜的消毒与灭菌。胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于1 0 分钟；支气管镜浸泡不少于2 0 分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于4 5 分钟;每天使用前、后应当延长消毒时间至3 0分钟；灭菌：浸 泡1 0小时。3、低温等离子灭菌用于不耐热的内镜及附件的灭菌（四）监测标准1、消毒后内镜：细菌总数2 0 c f u/件，不能检出致病菌。生物学监测：1次/季度，并记录。2、灭菌后内镜：应为无菌。生物学监测：1次/月，并记录。3、使用中的消毒剂每季度监测，监测结果应W 1 0 0 c f u/m l；使用中的灭菌剂每月监测，监测结果应为无菌生长。（五）其他相关医疗设备的清洗、消毒1、吸引瓶经清洗后，用5 0 0 m g/L含氯消毒液浸泡6 0分钟，刷洗干净，干燥备用。2、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后5 0 0 m g/L含氯消毒剂擦拭消毒。3、消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。五、内镜室医务人员手卫生管理制度为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和控制医院感染,根 据 医务人员手卫生规范特制定医务人员手卫生管理制度。1、内镜室医务人员应掌握手卫生相关知识与技能，洗手、刷手规范，保证洗手与手消毒效果。卫生手消毒时间为15 s-20s,流动水洗手时间为5 0s-l m i n,外科手消毒时间为2m i n-6 m i n。2、配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件：非手触式水龙头，洗手池高矮适宜，每日清洁与消毒。水池墙上张贴手卫生指征示意图、卫生洗手示意图。3、宫腔镜、膀胱镜室还须配置外科手消毒设施。(1)外科手消毒的洗手池应设置在手术间附近，张贴手术人员刷手流程。(2)外科洗手使用一次性包装抗菌洗手液。(3)外科刷手用刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用刷手刷。(4)外科刷手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应灭菌，且方便拿取。(5)外科刷手区域应当安装计时装置。4、使用的医用洗手液、手消毒剂应当符合国家有关规定，证件齐全、安全有效、便捷，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用。手消毒剂使用前应于瓶签上注明开启时间。洗手液及手消毒剂领用量与使用量相符。5、W H O 五大洗手指征：(1)接触患者前；(2)进行无菌操作前；(3)体液暴露后；(4)接触患者后；(5)接触患者周围环境后。6、进行宫腔镜、膀胱镜检查室应当遵循的外