南华大外科学讲义29脓胸

第二十九章   脓胸 第一节   概述 第二节   急性脓胸 急性脓胸是胸膜感染的急性渗出阶段，渗出液呈草黄色、稍稀薄，内含少量细胞和纤维素成分。在该期内如经正确治疗，排除胸内渗液，肺可完全复张。否则随着胸腔内渗出液中有形成分的增多，病变将向慢性阶段转化。 一、病因 大多数急性脓胸继发于肺内或邻近组织（膈下、纵隔)的感染病灶。部分可因外伤、胸腔内手术或全身血源性感染所致。常见的致病菌为肺炎双球菌、链球菌及金黄色葡萄球菌等。随着抗生素的广泛应用，当前的致病菌则以耐药金葡萄菌占主要地位，其他革兰氏阴性杆菌感染也逐渐增多，应引起重视。 二、临床表现 1、  症状： 主要表现为胸腔急性炎症与积液症状，常有高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不适、乏力等。当肺脓肿或邻近组织的脓肿溃破进入胸腔，常有突发剧烈胸痛和呼吸困难、寒战高热、甚至休克。手术后并发脓胸者，常在术后手术热基本消退后又出现高热和胸部症状。 2、  体征： 体检可见呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊有浊变、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征。 3、  辅助检查： （1)实验室检查：可见白细胞总数及中性白细胞明显增高，核左移。 （2)胸部X线检查：可见胸腔内积液呈均匀模糊或致密阴影、并因积液量和部位不同而表现各异。量少者仅显示肋膈角模糊或消失；量多者可见积液呈外高内低的弧形阴影；量大者患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，肺受压伴纵隔移位。局限性脓胸可在胸内不同部位呈现局限性阴影。脓气胸或合并支气管瘘时可见到液平面。 （3)胸部CT检查：可见壁脏层增厚，其间有脓液存在，胸膜外肋骨下软组织增厚及肋膜外脂肪衰减值增强现象。 （4)胸部超声检查：可见脓胸区呈无回声区或内有点状回声。脓液粘稠时，无回声区内点状回声增多增粗。超声对积脓区的定位及指引胸穿有帮助。 三、诊断与鉴别诊断 根据病史（胸内及邻近脏器的原发病因病灶)、临床表现、胸部影像学检查及超声检查，可做出诊断。诊断性胸腔穿刺抽得脓液并做细菌学检验，可获明确诊断。依此可与肺内原发病变（肺脓肿、肺不张、肿瘤)、单纯胸腔积液及胸膜肿瘤等鉴别。 四、治疗 治疗原则包括尽早排尽脓液、控制感染及与全身支持治疗。 1.根据脓液细菌学培养和药敏试验，选择有效抗生素。在无细菌培养结果前，可根据脓液性状及涂片染色结果，初步推测可能的致病菌类别，并结合临床经验选用适当抗生素。用药时间应在体温正常后2周以上，以防止复发。 2.排尽脓液是治疗脓胸的重要步骤，方法有： ①胸腔穿刺抽脓：在病变早期与儿童脓胸时效果较好。 ②胸腔闭式引流术：以利更及时、更彻底引流脓液，有利肺复张，预防慢性脓胸形成 ③胸腔灌洗：急性脓胸后期脓液量较多且较稠厚者，可采取经胸腔闭式引流行胸腔内灌洗，灌洗液可选用生理盐水、灭滴灵（0.5%)液、5‰碘伏液或链激酶（250U)，间断灌洗或持续滴入灌洗。 ④胸腔镜治疗：近来推荐电视胸腔镜（VATS)技术治疗脓胸，可在直视下清除脓液与纤维膜，打开脓腔间隔，充分冲洗并准确地置放引流管。对早期病变效果更好。 ⑤开胸手术：在纤维脓性期后期和机化早期施行开胸手术，以清除胸膜腔感染，此时胸膜表面覆盖胶状积液，纤维板尚未形成，故用手指钝性剥离即可，并可轻易游离全部胸膜腔，术中应完全剥离肺表面、膈肌和壁层胸膜的纤维膜，使肺完全复张，在胸膜腔的前上和后下放置2根胸管，并可在引流的死角处放置更多的胸腔引流管，越早的引流，结果越好，并应辅以肺部原发疾病的消炎治疗。但是传统开胸术式，对于肺周积液和早期脓胸的治疗，正在被越来越多的VATS术式所替代。 对于开胸术后并发脓胸且无支气管胸膜瘘的病人，应充分引流和适当使用抗菌素。对于多腔脓胸，术中应完全分离纤维组织间隔，使肺复张并消除脓腔，并可辅以纤维蛋白溶解剂，如果是机化性脓胸，则应行纤维板剥除术。 3.全身支持治疗包括改善营养状态，适当补充电解质。 第三节 慢性脓胸 急性脓胸病程超过6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔持续存在不能缩小，导致慢性脓胸的形成。随时间的推移，增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。 一、病因 1、对急性脓胸诊断、治疗不及时或脓腔处理不当。 2、胸内或邻近脏器的原发感染灶未能得到彻底治疗、感染源仍然存在（如支气管胸膜瘘、食管胸膜腔瘘等)。 3、存在某些特异性感染源，如结核、阿米巴、霉菌、胆固醇等感染。 4、胸内有异物存留，如弹片、死骨、血胸的积血等。 二、临床表现 因长期慢性感染和消耗，常有低热、乏力、气促、咳嗽或咳脓痰以及营养不良等。 体检可见患侧胸壁下陷、肋间隙变窄，呼吸运动受限；叩诊有实变；听诊患侧呼吸音减弱或消失。纵隔移位，脊柱侧弯及杵状指（趾)。 实验室检查显示贫血与低蛋白血症。晚期病人常有肝肾功能减退。 胸部X线胸和部CT检查可见胸膜增厚、胸廓塌陷、肋间隙变窄、纵隔移位、患侧膈肌抬高。脓腔造影可显示有无支气管胸膜瘘。同时胸部CT检查有助于明确胸内有无其他病变存在。 三、诊断 依据病史、临床表现及影像学征象，慢性脓胸诊断并不困难。急性脓胸病程超过6周以上，脓腔持续存在不能缩小，胸部X线胸和部CT检查可见胸膜增厚、胸廓塌陷、肋间隙变窄、纵隔移位、患侧膈肌抬高，即可诊断慢性脓胸。但重要的是根据临床资料分析与检查，需进一步明确形成慢性脓胸的原因和病理性质，以利彻底治疗。 四、治疗 慢性脓胸治疗原则是①改善全身情况、增强愈合和抗病能力，②消除致病因素及感染，闭合脓腔，③尽量多保存和恢复肺功能。 1、全身治疗： 应用有效抗生素控制感染，适当活动以改善心肺功能。同时加强营养支持治疗。 2、改善原有脓腔引流或开放引流： 对原有引流管的口径、位置、深浅作适当调整，以利脓液引流，控制感染，减轻中毒症状，使脓腔缩小，为下一步手术根治做好准备。 3、纤维板剥脱术： 适用于慢性脓胸早期、肺内无病变（如结核空洞、支气管狭窄、支气管扩张、支气管胸膜瘘、纤维化)、肺组织能复张的慢性脓胸。 4、胸膜肺切除术： 适用于肺内同时有广泛而严重病变（如空洞、支气管胸膜瘘、支气管扩张、广泛肺纤维化、肺不张)的慢性脓胸，其他手术均不能根治者。 5、胸廓成型术： 分为胸膜外胸廓成型术与改良的胸膜内胸廓成型术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸，手术只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁层胸膜，使胸壁塌陷，以消除脓腔。后者适用于肺内有病变（如活动性结核病灶、支气管胸膜瘘)而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。 6、带蒂肌瓣或大网膜移植填充术： 在上述手术后残腔较大、肋间肌不能完全填充者，或手术失败脓胸复发者，或有支气管胸膜瘘者，可同时采用带蒂肌瓣（胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌)或带蒂大网膜移植填充，以消除残腔。