授课教案课程名称内科学年级20 级医学系授课专业临床医学教 师职称授课方式大课 学时3题目章节瓣膜病教材名称内科学（全国高等学校教材）作者主编：叶任高 陆再英出 版 社人民卫生出版社版次第6版教学目的要求了解二尖瓣狭窄与关闭不全的病因，认识血流动力学改变是临床表现的基础 明确治疗原则，初步掌握手术治疗指征教学难点瓣膜病体征和超声检查特点 教学重点各瓣膜病的血流动力学特点，及其与临床的联系认识中度以上的狭窄与关闭不全是医生严密随访选择手术或介入治疗的关键时机外语要求 掌握重要英文名词教学方法手段多媒体教学参考资料内科学（第6版）（全国高等学校教材）主编：叶任高，陆再英，人民卫生出版社教研室意见同意通过 教学组长： 教研室主任： 20 年 月 日 教学内容辅助手段时间分配心脏瓣膜病定义 由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起瓣膜结构及功能异常，即造成瓣膜狭窄和或关闭不全，称心脏瓣膜病。
最常受累的部位是二尖瓣、主动脉瓣，常见的病因在我国是风湿性粘液样变性及老年钙化也日渐增多，先天性罕见二尖瓣狭窄1． 病因：几乎为风湿性2/3的患者是女性大约半数无风湿热历史，即为隐匿型急性风湿热后至少两年出现二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄占1/4，其余为联合病损2． 病理：在急性风湿热时，瓣膜充血水肿之后，出现纤维化、钙化，瓣膜游离缘粘连、腱索乳头肌融合、增厚、缩短，使心脏舒张期二尖瓣开放受限，瓣口面积缩小，血流从左房至左室受阻，引起左房增大3． 病生：正常人瓣口面积为4-6cm2，舒张期房室间无跨瓣压差，左房与肺静脉间无瓣膜而当二尖瓣有狭窄时，血流从左房至左室受阻引起左房压↑→肺毛细血管压↑→肺淤血、水肿→呼吸困难、咳嗽；肺静脉与支气管静脉側支循环建立→支气管粘膜下静脉曲张破裂→咯血；肺通气/血流比例下降→缺氧→反射性肺小动脉痉挛→肺动脉高压→右心室增大→右心衰竭4．临床表现 瓣口面积<1.5cm2开始出现症状 症状：呼吸困难是最常见的早期症状早期出现劳累性呼吸困难，随着狭窄加重，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至反复发生肺水肿。
咯血：有时为首发症状血是由于二尖瓣狭窄时，肺静脉与支气管静脉側支循环建立，当肺静脉突然升高→支气管粘膜下静脉曲张破裂→咯血 咳嗽：是由于支气管粘膜淤血水肿和增大的左房压迫左主支气管引起 声嘶：少见是由于增大的左房压迫喉返神经引起 体征：二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，双颧呈绀红色 二尖瓣狭窄的心脏体征：（二尖瓣狭窄的杂音是最重要）心尖搏动正常或不明显；心尖区S1亢进伴或不伴开瓣音；心尖区可闻舒张中晚期隆隆样杂音，活动后左側卧位明显 肺A高压和右室增大的心脏体征：肺A高压时，胸左下可扪及右室收缩期抬举样搏动，P2亢进；右室增大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音5．实验室检查5．1Χ线检查：左房增大、右室增大、肺淤血、间质性肺水肿 5．2 ECG：二尖瓣型P波、电轴右偏、右室肥大 5．3 UCG：为确定和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法M型：二尖瓣前叶曲线呈城墙样，A峰消失、EF斜率减慢、前后叶同向；二维UCG可显示二尖瓣膜的形态和活动度，瓣叶增厚，活动受限，瓣口减小，并可见左房、右室增大；彩色多普勒血流显像可测定二尖瓣血流而计算出瓣口面积。
1.5-2cm2为轻度狭窄，1.0-1.4cm2中度狭窄，<1.0cm2重度狭窄6．诊断：杂音+UCG中青年患者心尖区有隆隆样舒张期杂音伴有左房增大者，一般可诊断二尖瓣狭窄，确诊有助于UCG鉴别诊断通常与相对性心尖区舒张期隆隆样杂音，如严重主动脉瓣关闭不全引起的奥佛氏杂音、左房粘液瘤引起相对性二尖瓣狭窄7．并发症：7．1心房颤动：见于50%以上者，出现后心衰明显加重因为房室不同步，心排血量减少20%以上，心率快，舒张期充盈缩短易致左房压升高7．2急性肺水肿：是重度二尖瓣狭窄的严重并发症7．3栓塞：20%发生体循环栓塞最多见于脑A栓塞，其此为脾A、肾A、肠A7．4右心衰：是晚期常见并发症7．5肺部感染：是常见并发症8．防治8．1一级与二级预防：青霉素8．2咯血：镇静、利尿剂以降低肺静脉压8．3急性肺水肿：处理与急性左心衰所致的肺水肿大致相似，不同之处是避免使用动脉扩张剂和正性肌力药常用硝酸酯类+利尿剂8．4心房颤动：治疗原则：控制心室率、争取恢复窦性心律、预防血栓栓塞 药物：维持窦性，不能转律用药物减慢心室率（受体阻滞剂、洋低黄）除颤：电复律、药物除颤抗凝：华法令、阿斯匹林8．5手术治疗：经皮球囊扩张术、分离术、瓣膜置换术二尖瓣关闭不全瓣膜装置的所有部位病变均可致二尖瓣关闭不全，包括瓣膜、瓣环、腱索、乳头肌、左室。
1．病因： 慢性风湿性最多见，其次粘液样变性（二尖瓣脱 ）、缺血性坏死（冠心病）、退行性改变（老瓣病）、左室明显增大 急性关闭不全多由于瓣膜急性毁损、腱索急性断裂、乳头肌急性断裂、人工瓣膜开裂，常由感染性心内膜炎、AMI引起2．病生：慢性关闭不全时左房既接受肺V和左室返流的血，故左房容量增加→左室容量亦增加→左房室增大，左室收缩期血流进入低压左房、室壁应力下降快，利于排空，故EF及心搏量↑，所以左房室压力无明显上升，无症状期长，一旦左室心肌功能衰竭，则病情急转直下急性关闭不全，左室扩张能力有限，LVEDP急剧↑→肺水肿、休克见于腱索断裂、乳头肌断裂（AMI、SBE）、3．临床表现慢性关闭不全，轻者可无症状，严重者可由于心排血量减少而出现乏力、软弱肺淤血症状（即呼吸困难出现晚）无症状期很长可达20年，一旦出现症状，病情急转直下体征：心脏左下扩大，心尖区全收缩期吹风样杂音向左腋下传导，S1减弱 急性关闭不全，轻者出现劳力性呼吸困难，严重者急性肺水肿甚至心原性休克体征： 左室不大，左房轻度大，P2亢进，心尖区收缩期吹风样杂音不如慢性者响4．实验室检查4．1Χ线检查：慢性：左房左室增大，左心衰竭时可有肺淤血和间质性肺水肿；急性：心影正常和左房轻度大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。
4．2 ECG：慢性：左房增大，左室肥厚和ST-T改变；急性：心电图正常，窦性心动过速常见4．3 UCG：M型和二维UCG不能确诊二尖瓣关闭不全，仅脉冲多普勒和彩色多普勒确诊二尖瓣关闭不全，且可行半定量5．诊断：慢性：杂音+左房大+彩色多普勒血流显像；急性关闭不全根据症状即突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、心影不大而肺淤血明显和有病因可寻（AMI、SBE、换瓣术后），诊断不难由于心尖区收缩期杂音可向胸骨左缘传导，应与室缺、三尖瓣关闭不全相鉴别6．并发症：6．1心房颤动：3/4慢性关闭不全6．2 SBE：较二尖瓣狭窄者常见6．3心力衰竭：急性者早期出现；慢性者仅在晚期出现7．治疗：7．1急性：治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量内科治疗（扩血管、利尿）一般为手术前过渡措施，应及早换瓣7．2慢性：内科治疗无症状心功能正常时，不需特殊治疗，但应定期随访出现心衰时同心衰（利尿、扩血管、强心）外科治疗：瓣膜置换术应在发生不可逆的左室功能不全之前施行，否则术后预后不佳中度返流，＜50% EF＞35% 主动脉瓣关闭不全1． 病因：慢性主动脉瓣关闭不全由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致1．1主动脉瓣病变：风心 占2/3，常合并狭窄和二尖瓣病变；SBE；先天性畸形（如二叶式主动脉瓣关闭不全）；主动脉瓣粘液样变性致瓣叶舒张期脱垂入左室。
前两者为后天性，后两者为先天性1．2主动脉根部扩张，引起瓣环扩大，瓣叶舒张期不能闭合常见有梅毒性主动炎（致主动脉根部扩张，30%发生主动脉瓣关闭不全）、马凡综合征（遗传性结缔组织病，通常累及骨、关节、心脏、血管由于中层囊性坏死导致主动脉扩张，主动脉瓣关闭不全）、强直性脊柱炎、严重动脉粥样硬化急性主动脉瓣关闭不全常见于SBE、创伤（穿通性或钝性胸部创伤致主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶急性脱垂）、主动脉夹层分离（夹层血肿使主动脉瓣环扩大，瓣环和瓣叶被夹层血肿撕裂见于马凡综合征、高血压）、人工瓣破裂2．病理生理：急性主动脉瓣关闭不全：左室既要接受左房回流的血液又要接受主动脉返流的血液，左室容量明显↑→左室扩张有限→LVEDP↑→左房压（LAP）↑→肺淤血、肺水肿慢性主动脉瓣关闭不全：左室容量逐渐↑→左室充分扩张→使室壁应力维持正常，LVEDP↑缓慢运动时周围阻力↓，心率↑，舒张期缩短，返流↓，所以慢性主动脉瓣关闭不全可长期保持正常的CO和肺V压力但晚期LVEDP↑→左心衰而出现肺淤血、肺水肿3．临床表现3．1症状急性主动脉瓣关闭不全：急性左心衰+低血压慢性主动脉瓣关闭不全：早期为脉压增大的表现：心悸、点头动作 晚期 心绞痛、左心衰3．2体征慢性主动脉瓣关闭不全：体征多，有心脏体征+周围血管征心脏体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心音：S1↓（二尖瓣提前关闭），A2↓，杂音：DM高调叹气样递减型，向心尖传导，重度返流时可出现奥佛氏杂音周围血管征：点头征、水冲脉、股A枪击音、毛细血管搏动征，由于容量大SBP↑，DBP↓，脉压大引起。
急性主动脉瓣关闭不全：体征少，无明显的周围血管征；心脏体征心脏不大，心尖搏动正常，DM不如短而低4．实验室检查4．1Χ线检查：慢性：左房左室增大，尤其是左室增大更为明显，呈靴形心，升主动脉扩张，左心衰竭时可有肺淤血；急性：心影正常，常有肺淤血和肺水肿4．2 ECG：慢性：左室肥厚伴劳损；急性：心电图正常，窦性心动过速常见4．3 UCG：M型和二维UCG不能确诊，仅脉冲多普勒和彩色多普勒确诊主动脉瓣关闭不全，且可行半定量二维UCG提供瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于确定病因5．诊断：慢性：有典型的舒张期杂音+周围血管征可以诊断，半定量须靠彩色多普勒血流显像；急性：根据症状即左心衰（突发呼吸困难）、心脏大小正常，肺淤血明显，UCG确诊重度返流时，可出现奥佛氏杂音应与二尖瓣狭窄相鉴别6．并发症：6．1 SBE：较常见6．2 室性心律失常6．3心力衰竭：急性者出现早；慢性者仅在晚期出现7．治疗：7．1急性：应及早换瓣，内科治疗（扩血管、利尿）一般为手术前过渡措施治疗是降低肺静脉压，增加心排出量如用硝普钠静脉注射7．2慢性：定期随访，以选择换瓣时间内科治疗用动脉扩张剂：延长无症状期和维持心功能正常期，推迟手术时间。
外科治疗：瓣膜置换术应在发生。