技术需求调研表

技术需求调研表 年 月 日 基本 信息 单位名称 单位性质 □科研院校 □大专院校 □企业 □涉外机构 □其他（ ） 通讯地址 总经理 手机 技术对接人 手机 单位规模 □10人（含）以下 □11~50人 □51~250人 □251~500人 □500人以上 技术领域 □电子信息 □航空航天 □先进制造 □生物、医药和医疗器械 □新材料及其应用 □新能源与高效节能 □环境保护与资源综合利用 □核应用 □农业 □现代交通 □城市建设与社会发展 □其他（ ） 目前研发基础 拟投入资金额度及方式 希望解决的主要问题 合作方式 □股权投资 □技术转让 □许可使用 □合作开发 □合作兴办新企业 □其他（ ） 对所需技术的简要描述 保密要求 承诺 我单位/本人保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位/本人承担由此引起的一切责任。 法定代表人或单位负责人或本人： 单位公章： （签字） 年 月 日