儿科学课件-MAS

儿儿科科学学2胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征 Meconium aspiration syndrome3 3目录目录定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断治疗治疗预防预防4 4定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断治疗治疗预防预防5定义n由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水导致由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水导致n主要病理特征：呼吸道机械性阻塞，化学性炎症主要病理特征：呼吸道机械性阻塞，化学性炎症 和正常肺同时存在和正常肺同时存在n主要表现：生后出现呼吸窘迫主要表现：生后出现呼吸窘迫n多见于足月儿或过期产儿多见于足月儿或过期产儿6 6定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断治疗治疗预防预防7（一）胎粪吸入胎儿在宫胎儿在宫内或分娩内或分娩过程缺氧过程缺氧消化道血消化道血流量减少流量减少迷走迷走神经神经兴奋兴奋肠壁缺血痉挛肠壁缺血痉挛肠蠕动增加肠蠕动增加括约肌松弛括约肌松弛排出排出胎粪胎粪胎儿产生呼吸运胎儿产生呼吸运动（喘息）动（喘息）将将胎胎粪粪吸吸入入气气管管内内或肺内或肺内胎儿娩出建立胎儿娩出建立有效呼吸后有效呼吸后胎粪胎粪吸入吸入8（二）不均匀气道阻塞和化学性炎症 较较大大胎胎粪粪颗颗粒粒完全阻塞气道完全阻塞气道正常肺泡正常肺泡不不均均匀匀气气道道阻阻塞塞和化学性炎症和化学性炎症肺内分流增加肺内分流增加肺不张肺不张粘粘稠稠胎胎粪粪颗颗粒粒不完全阻塞不完全阻塞肺泡通换气功能代偿性增强肺泡通换气功能代偿性增强低氧血症低氧血症肺气肿肺气肿肺泡通气量下降，引起肺泡通气量下降，引起CO2储留储留吸气时小气道扩张，气体进入肺泡；吸气时小气道扩张，气体进入肺泡；呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸胎粪（主要是胎粪（主要是其中的胆盐）其中的胆盐）刺刺激激局局部部引引起起化化学学性性炎症炎症加加重重通通换换气气功能障碍功能障碍9（三）肺动脉高压 严严重重缺缺氧氧和和混混合合性性酸酸中中毒毒肺肺动动脉脉痉痉挛挛或或其其肌肌层增生层增生肺动脉肺动脉阻力增阻力增高高右心压右心压力增加力增加卵卵圆圆孔孔水水平平的的右右向向左左分分流流功功能能性性关关闭闭或或未未闭闭的的动动脉脉导导管管重重新新或或保保持持开开放放，导导管管水水平平的的右右向左分流向左分流肺动脉肺动脉高压高压新生儿持续新生儿持续肺动脉高压肺动脉高压1010定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断治疗治疗预防预防11羊水混有胎粪 羊水混羊水混有胎有胎粪粪分娩时可见羊水混胎粪分娩时可见羊水混胎粪患儿皮肤、脐带和指、患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪痕迹趾甲床留有胎粪痕迹口、鼻腔吸引物中含有胎粪口、鼻腔吸引物中含有胎粪气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪确诊确诊12呼吸系统症状 呼吸系统呼吸系统常常于于生生后后开开始始出出现现呼呼吸吸急急促促（6060次次/分分）、发发绀绀、鼻鼻翼翼扇动和三凹征等呼吸窘迫表现扇动和三凹征等呼吸窘迫表现部分患儿可出现呼气性呻吟部分患儿可出现呼气性呻吟胸廓前后径增加胸廓前后径增加气胸：呼吸窘迫突然加重和呼吸音明显减弱气胸：呼吸窘迫突然加重和呼吸音明显减弱早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。症症状状的的轻轻重重与与吸吸入入的的羊羊水水性性质质（混混悬悬液液或或块块状状胎胎粪粪等）和量的多少有关等）和量的多少有关13PPHN PPHN主主要要表表现现：持持续严重发绀续严重发绀部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音吸入高于吸入高于60%的氧，发绀不能缓解的氧，发绀不能缓解哭闹、哺乳或躁动时发绀加重哭闹、哺乳或躁动时发绀加重发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）严重者可伴发休克、心力衰竭严重者可伴发休克、心力衰竭多发生于足月儿，约多发生于足月儿，约75%PPHN患儿其原发病为患儿其原发病为MAS,重症重症MAS患儿多伴有患儿多伴有PPHN1414定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断治疗治疗预防预防15动脉血气分析动脉血气分析pH值下降，值下降，PaO2降低，降低，PaCO2增高增高血常规、血糖、血钙和相应血生化检查血常规、血糖、血钙和相应血生化检查气管内吸引物及血液的细菌学培养气管内吸引物及血液的细菌学培养实验室检查16 两肺透过度增强伴有节段性或小叶性肺不张，也可两肺透过度增强伴有节段性或小叶性肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。X线及肺CT检查17 彩色彩色Doppler可用于评估和监测肺动脉可用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平的的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，以及三尖瓣反流征象，更有助右向左分流，以及三尖瓣反流征象，更有助于于PPHN的诊断的诊断超声波检查1818定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断治疗治疗预防预防19羊水被胎粪污染羊水被胎粪污染气管内吸出胎粪气管内吸出胎粪呼吸窘迫症状呼吸窘迫症状X线检查：两肺透过度增强伴有节段性或小叶性线检查：两肺透过度增强伴有节段性或小叶性 肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并 发纵隔气肿、气胸等。发纵隔气肿、气胸等。MAS的诊断标准20与中心性发绀的鉴别高氧试验高氧试验动脉导管前后动脉导管前后血氧差异试验血氧差异试验吸入纯氧吸入纯氧15分钟分钟比比较较动动脉脉导导管管前前（右右桡桡或或颞颞动动脉脉）和和动动脉脉导导管管后后(左左桡桡、脐脐或或下下肢肢 动动 脉脉)的的 PaO2 或或TcSO2PaO2差差值值2kPa(15mmH)或或 TcSO2差值差值4%动动脉脉导导管管水水平平有右至左分流有右至左分流肺实质病变肺实质病变高高氧氧-高高通通气气试试验验气气管管插插管管纯纯氧氧抱抱球球通通气气频率频率6080次次/分分通气通气1015分钟分钟PaO2较通气前较通气前4kPa(30mmHg)或或TcSO28%提提 示示 PPHN存在存在PaO2或或 TcSO2较前明显增加较前明显增加无明显增加无明显增加PPHN和和青青紫紫型型先天性心脏病先天性心脏病无差值无差值亦亦 不不 能能 除除 外外PPHN2121定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断治疗治疗预防预防22 对病情较重且生后对病情较重且生后MAS患儿，可气管插管后患儿，可气管插管后进行吸引，以减轻进行吸引，以减轻MAS引起的气道阻塞引起的气道阻塞 即使胎粪被吸入气道即使胎粪被吸入气道4小时后，仍可将部分胎小时后，仍可将部分胎粪吸出粪吸出（一）促进气管内胎粪排出23氧疗氧疗维持维持PaO2 5080mmHg或或TcSO2 90%95%机械通气治疗机械通气治疗符合上机标准，应尽早行机械通气治疗符合上机标准，应尽早行机械通气治疗MAS常采用相对较高吸气峰压，足够的呼气时间，以免常采用相对较高吸气峰压，足够的呼气时间，以免气体滞留，必要时可用高频通气治疗。气体滞留，必要时可用高频通气治疗。纠正酸中毒纠正酸中毒纠正呼气性酸中毒，预防和纠正代谢性酸中毒；纠正呼气性酸中毒，预防和纠正代谢性酸中毒；维持正常循环维持正常循环 生生理理盐盐水水或或血血浆浆、全全血血、白白蛋蛋白白等等扩扩容容，同同时时静静脉脉点点滴滴多巴胺和多巴胺和/或多巴酚丁胺等或多巴酚丁胺等（二）对症治疗24限制液体入量限制液体入量严重者常伴有脑水肿、肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量严重者常伴有脑水肿、肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量抗生素抗生素继发细菌感染者，常选择广谱抗生素，根据药敏结果调整抗生素。继发细菌感染者，常选择广谱抗生素，根据药敏结果调整抗生素。肺表面活性物质肺表面活性物质 已有一些补充外源性已有一些补充外源性PS取得较好疗效的报告，取得较好疗效的报告，PS联合高频通气、联合高频通气、NO吸入效果吸入效果更佳。更佳。肺气漏治疗肺气漏治疗少量气胸不需处理可自行吸收。张力性气胸应紧急胸腔穿刺抽气，必要时行胸少量气胸不需处理可自行吸收。张力性气胸应紧急胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。腔闭式引流。其他：其他：保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常等。保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常等。（二）对症治疗25维持血气维持血气维持维持pH值值7.37.4，PaCO2 4050 mmHg，TcSO2 9098%血管扩张剂血管扩张剂西地那非、米力农等，可选择性扩张肺血管，取得一定的疗效西地那非、米力农等，可选择性扩张肺血管，取得一定的疗效NO吸入吸入 多数认为若联合高频振荡通气效果更佳多数认为若联合高频振荡通气效果更佳 其他：其他：高频振荡通气、体外膜肺等高频振荡通气、体外膜肺等（三）PPHN的治疗2626定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断治疗治疗预防预防27预防预防积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息；积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息；胎粪污染羊水时，强调肩和胸部娩出前，清理鼻腔和胎粪污染羊水时，强调肩和胸部娩出前，清理鼻腔和口咽部胎粪；口咽部胎粪；如新生儿无活力，应立即气管插管，将胎粪吸出；如新生儿无活力，应立即气管插管，将胎粪吸出；对不能确定是否有活力时，一般应气管插管进行吸引。对不能确定是否有活力时，一般应气管插管进行吸引。在气道胎粪吸出前一般不应进行正压通气。在气道胎粪吸出前一般不应进行正压通气。