餐饮排油烟设施清洗竣工检验报告表

餐饮排油烟设施清洗竣工检验报告表 表A.1 餐饮排油烟设施清洗竣工检验报告表 清洗工程基本情况 清洗场所 名称 地址 联系人姓名 电话 清洗单位 名称 地址 联系人姓名 电话 清洗项目 □集烟罩 □油烟过滤器 □排油烟管道 □油烟净化装置 □防火阀 □排油烟风机 □（其他） 清洗时间 年 月 日 至 年 月 日 清洗图片记录 清洗前 清洗后 集烟罩 油 烟 过 滤 器 3 排油烟管道 油烟净化装置 防火阀 排油烟风机 集存油污废液 其他部位 竣 工 检 验 结 果 □合格 □不合格 清洗作业负责人（签字）： 年 月 日 清洗场所负责人签字/盖章： 清洗单位负责人签字/盖章： 说明 1. 此表未载明的项目和内容，清洗单位应按制式自行添加填写； 2. 请在表中“□”处用“√”表示。此表一式两份，签字盖章后，双方各执一份。