卫生部三级眼科医院标准

卫生部关于印发心血管病等三级专科医院 评审标准（2011版）的通知 卫医管发〔2011〕79号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，逐步健全医院 评审评价体系，促进医疗机构加强建设和管理，不断提高医 疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职 责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结 我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上， 我部组织制定了心血管病等三级专科医院评审标准（2011 版）（以下简称《标准（2011版）》，可从卫生部网站下载）。 现印发给你们，请认真贯彻落实。 《标准（2011版）》是各地开展三级专科医院评审工作 的主要依据。省级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重 点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标 准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011版）》 进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作中如有问题 或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人：卫生部医疗服务监管司 陈虎、刘勇 联系电话：010-68792731 传 真：010-68792959 电子由［3箱：ygspjcmmoh. gov, cn 附件：1.三级心血管病医院评审标准（2011版）.doc 2. 三级儿童医院评审标准（2011版）.doc 3. 三级肿瘤医院评审标准（2011版）.doc 4. 三级妇产医院评审标准（2011版）.doc 5. 三级眼科医院评审标准（2011版）.doc 二。一一年九月二十九日 附件5 三级眼科医院评审标准（2011版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立 医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构 加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全， 改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业 整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务 需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医 改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放 在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师 规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情 况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映 医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医 院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗 机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人 为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道 路。 本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加了具 有眼科专业特点的内容。 本标准共7章64节，设置359条标准与监测指标。 第一章至第六章共59节333条标准，用于对三级眼科 医院实地评审及医院自我评价与改进。 第七章共5节26条监测指标，用于对三级眼科医院的 运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级眼科医院，其余各级眼科医院可参照 使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码 采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统 计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组 织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人 民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临 床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机 构设置规划的定位和要求 （一） 在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功 能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二） 临床科室一、二级诊疗科目设置（包括，青光眼、 白内障、角膜病、眼外伤、眼底外科、眼底内科、眼肌屈光、 眼眶病与眼肿瘤、眼整形、小儿眼科、中医眼科、麻醉科等）、 人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标 准。 （三） 眼科重点专业诊疗技术水平在本省、全国眼科领 域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省、或全国前列。 （四） 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）眼科 专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置 能力，可提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入 患者服务。 （五） 医技科室服务能满足眼科临床科室需要，除了开 展一般的常规全身检查项目如：心电图、临床检验、胸片检 查等外，能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查（至少包括， 验光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、 超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断层成像检查（OCT）、 视觉电生理检查、眼病理检查等），并有质量控制。相关专 业技术水平与质量在本省（自治区、直辖市）眼科领域优势 明显。 二、 科学规范的医院内部管理机制 （一） 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在 第一位。 （二） 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制 度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 （三） 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四） 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短 平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五） 按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师 处方行为，确保基本药物获得优先合理使用。 （六） 控制公立医院特需服务规模。 三、 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令 性任务 （一）将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生 服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施 方案，专人负责。 （二） 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性 任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障, 开展专科医师培训。 （三） 根据《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应 急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、 预防等任务。 （四） 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接 的工作流程。 （五） 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社 会活动。 （六） 在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转 诊制度及相关服务流程。 （七） 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等 相关数据报送工作，数据真实可靠。 四、应急管理 （一） 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生 行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的 紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 （二） 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责 任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应 能力。 （四） 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应 急素质和医院的整体应急能力。 （五） 合理进行应急物资和设备的储备。 （六） 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 五、 临床医学教育 （一） 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后 教育和继续医学教育的要求。 （二） 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 （三） 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培 （四） 开展继续医学教育工作情况。 （五） 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水 平，推广适宜卫生技术。 六、 科研及其成果 （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并 提供适当的经费，有眼科学实验室，具备开展基础与临床研 究的条件，拥有先进的科学研究设备，有完善的实验室管理 制度。 （二） 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展 临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三） 医院有将研究成果转化为实践应用的激励政策， 并取得成效。 （四） 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范 （GCP ）要求开展临床试验。 第二章医院服务 一、 预约诊疗服务 （一） 实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复 诊患者实行中长期预约。 （二） 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步 提高患者预约就诊比例。 （三） 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服 务。 二、 门诊流程管理 （一） 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便 民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。有急危重患者 优先处置的制度与程序。 （二） 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医 务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助 患者有效就诊。 （三） 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊 和辅助科室之间协调配合。 （四） 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 （五） 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分 配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 三、 急危重症绿色通道管理 （一） 有处理眼科急危重症患者的科室，根据医院实际 情况设置适宜的承担急诊功能的床位。配备经过专业培训的 人员、急救设备和药品。 （二） 加强急危重症患者的救治，有住院和手术的“绿 色通道”及急症的急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯 医疗服务。 （三） 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗 制度。 （四） 具备处理眼科患者并发内、外科急危重症的技术 能力。 四、 住院、转诊、转科服务流程管理 （一） 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和 标准，改进服务流程，方便患者。 （二） 急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程 序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 （三） 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连贯医疗服务。 （四） 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患 者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 五、 基本医疗保障服务管理 （一） 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施， 严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。 （二） 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付 项目。 （三） 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强 化参保患者知情同意。 六、 患者的合法权益 （一） 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权 利。 （二） 应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治 疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 （三） 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主 管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟 通，并履行书面同意手续。 （四） 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵 守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患 者书面同意。 （五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 七、 投诉管理 （一） 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首 诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医 务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （二） 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方 式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范 投诉处理程序。 （三） 根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。 （四） 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 八、 就诊环境管理 （一） 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 （二） 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有 明显、易懂的标识。 （三） 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 （四） 有保护患者的隐私设施和管理措施。 （五） 执行《无烟医疗机构标准（试行）»及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 （六） 有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医患 关系、优化医疗执业环境有成效。 第三章患者安全 一、 确立查对制度，识别患者身份 （一） 对就诊