第四十二单元痹证一、 概述1、 痹证的概念痹证是由于风、寒、湿、热、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发 生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病2、 痹证的源流《内经》提出了痹之病名，对其病因病机、证候分类以及转归、预后作了详细论述《素问•痹论》 日：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也 “风寒湿三气杂至，合而为痹其风气胜者为行痹, 寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也《内经》又有五痹之分，《素问•痹论》日：“以冬遇此者为骨 痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹宋《圣济总录》补充了热痹的病因病机内容，认为脏腑内热，复感外邪可致热痹历代医家还根据其 不同症状特点，赋予不同的病名张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知 母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用《诸病源候论》又称为“历节风”；王泰《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重而称“自虎病”；严用和《严氏济生方》则称“白虎历节”；朱丹溪《格致余论》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”。
3、 痹证与西医病名的关系西医学的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以肢节痹痛为 临床特征者，均可参照本节二、 病因病机（一）痹证的常见病因内因：劳逸不当，饮食失当，跌仆损伤，老年久病二）痹证发病的总的病机及转化 痹证的发生主要是正气不足，感受风、寒、湿、热之邪痹证主要病机为经络阻滞，气血运行不畅临床分为风寒湿痹及热痹两大类风寒湿痹中，风偏胜者为行痹；寒偏胜者为痛痹；湿偏胜者为着痹病理性质属虚实相兼（三）痹证日久出现的三种病理变化三、诊断和类证鉴别（一） 痹证的诊断要点1. 临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形2. 发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重 可与饮食不当有关3. 本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系二） 痹证与痿证的鉴别相同点各证特点鉴别要点痹证肢体、关节筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利关节有疼痛痿证肢体痿弱不用、肌肉瘦削肢体关节不痛四、辨证论治（一） 痹证的辨证要点一辨清风寒湿痹与热痹的不同（邪气的偏盛）：热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。
病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候二辨虚实：新病多为实，久病多为虚二） 痹证的治疗原则治疗的基本原则是祛邪通络三） 分型证治分型辨证要点治法方药风寒湿痹行痹肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮祛风通络，散寒除湿防风汤加减痛痹肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛 减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮 色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧散寒通 络，祛 风除 湿乌头汤加减着痹肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有 定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木 不仁，苔白腻，脉濡缓除湿通络，祛风散寒惹茵仁汤加减风湿热痹关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多 兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全 身症状，苔黄燥、脉滑数清热通 络，祛 风除 湿白虎桂枝汤合宣痹汤痰瘀痹阻肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、化痰行双合汤加减僵硬、变形，舌质暗红，脉细涩瘀，蠲痹通络肝肾两虚痹证日久不愈，并节屈伸不利，肌肉瘦 肖！J，腰酸或畏寒，舌质淡红欠润滑，脉 沉细弱或细数培补肝肾补血荣筋丸加减（四）常见证候治疗的加减1. 根据痹证疼痛部位不同加减用药酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川萼祛风通络止痛。
酸痛以膝、踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己通经活络，祛湿止痛酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊蕾、巴戟天、续断等温补肾气若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减2. 虫类药和川乌、草乌等药物在痹证治疗中的应用痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用到附子、川乌、草乌等祛风除湿、温经止痛的药物对于 痹证之病程较久的抽掣疼痛，肢体拘挛者，常配伍地龙、全蝎、螟蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露 峰房等具有通络止痛、祛风除湿作用的虫类药物小结：风寒湿痹・（1）行痹： 祛风通络，散 寒除湿一防 风汤加减• （2）痛痹：:散寒通络， 祛风除湿 乌头汤加减• 3 " •加：除湿通络，祛 风散寒一意 苞仁汤加减风湿热痹•培补肝肾，舒 筋止痛补血 荣筋丸加减•清热通络，祛 风除湿一白 虎加桂枝汤合 1T痹汤加减肝肾两虚证行痹患者，关节疼痛,以肩、肘等上肢关节为甚治疗应加用：（C）例题:A. 杜仲、桑寄生、巴戟天B. 独活、牛膝、防己、革解C. 羌活、白芷、威灵仙、姜黄D. 川乌、草乌E. 白花蛇、乌梢蛇第四十三单元痉证一、 概述（一） 痉证的概念痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要表现的病证。
二） 痉证的源流《内经》对痉证有较多论述《素问至真要大论》说：“诸痉项强，皆属于湿”、“诸暴强直，皆属于风 《金匮要略》明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗 以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉《诸病源候论》描述痉证的临床症状为：“口噤不开，背强而直，如发痼状”朱丹溪指出：认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”《景岳全书》强调阴虚精血亏损致痉《临证指南医寨》首先阐述了痉证和肝脏的关系，认为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳， 其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩 晕跌仆，甚则抱疚厥矣”清•吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致瘁三） 痉证与西医学病名的关系西医学的热性惊厥及某些中枢神经系统性病变，如各种脑炎、脑血管病等，其临床症状、体征符合本 病临床特征者，均可参照痉证进行辨证论治二、 病因病机（一） 痉证发病的常见病因久病过劳，失血、误汗，耗伤津血外因有风寒湿热等六淫之邪乘袭二） 痉证的常见病机及转化痉病的病位在筋脉，与心肝脾胃肾等脏腑关系密切。
基本病机为阴阳失调，阴血不濡，筋脉失养，导致风阳内动痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气盛外感风、寒、 湿、热致病者，病理性质以实为主内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主邪气往往伤正， 常呈虚实夹杂如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得 濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导 致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证三、诊断四、辨证论治（-）外感与内伤致痉的辨证要点1、 辨外感与内伤：外感具有的发热、恶寒、脉浮等表证特点，内伤多无恶寒发热的表证2. 辨虚实：项背强急，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力者，多为实证；手足蠕动，或抽搐 时休时止，神疲倦怠者，多属虚证二） 痉证的治疗原则临证宜详辨外感、内伤及其虚实外感属实，内伤多虚治实当祛邪，宜祛风、散寒、除湿、清热； 治虚当扶正，宜滋阴养血，熄风舒筋通络三） 分型证治分型辨证要点治法方药邪壅经络头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。
舌苔薄白或白腻，脉浮紧祛风散寒，燥湿和营羌活胜湿汤加减肝经热盛高热头痛，口噤齿介齿,手足躁动， 甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张 舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细 而数清肝潜阳，熄风镇痉羚角钩藤汤加减阳明热盛壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚 则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮 舌质红，苔黄燥，脉弦数清泄胃热，增液止痉白虎汤合增液承气汤加减心营热盛高热烦躁，神昏澹语，项背强急，四 肢抽搐，甚则角弓反张舌质红绛， 苔黄少津，脉细数清心透营，开窍止痉清营汤加减痰浊阻滞头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四 肢抽搐，胸肮满闷，呕吐痰涎舌苔 白腻，脉滑或弦滑祛风豁痰开窍，熄风镇痉祛风导痰汤加减阴血亏虚项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉， 直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气 短，或低热舌质淡或舌红无苔，脉 细数滋阴养血，熄风止痉四物汤合大定风珠加 减四）刚痉与柔痉的治法和方药外感致痉，如寒邪较甚，苔薄白，脉浮紧，病属刚痉，治宜解肌发汗，方用葛根汤治之如风邪偏盛，症见项背强直，发热不恶寒，头痛汗出，苔薄白，脉沉细，病属柔痉，治宜和营养津， 方用瓜萎桂枝汤五、预防痉证的预防工作分两个方面，一方面患者或易患者要劳逸结合，积极锻炼身体，防止外邪入侵，增强 体质。
同时要防止外伤感染，伤口要及时清创、换药；医者应注意观察，见到高热、失血的病症，要 及时清热、滋阴、养血，勿过汗伤津，防止痉证的发生，如发现患者双目不瞬，口角肌肉抽动，当立 即在辨证论治的基础上酌加羚羊角、钩藤、全蝎等止痉药物急煎顿服，亦可配合针刺治疗小结1、牙：螟丝络:农!《曾宏.坎和技1目 间;.成沥2、!|:丝然唾；沾!I;湘室.遍成机孙 伶带骂菸汤3、14况热庵：清计也热.野液||：特「:•虎汤介填•液爪'（汤 4、心我热谜；沽心函¥，|知1户S"湖5, 戒浊|；1.泡：思戒,|育.沮！WI片 导戒汤6、|9|."以:滋|御择J.L.迥％I彤：农为渴、大定.顷队。