第四节血红蛋白病2015-08-10 69689 0血红蛋白病（hemoglobinopathy）是一组遗传性溶血性贫血分为珠蛋白肽 链合成数量异常（地中海贫血）和异常血红蛋白病两大类血红蛋白由血红素 和珠蛋白组成珠蛋白有两种肽链，包括a链和非a链（B、y及5链）每 一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体人类血红蛋白由2对（4 条）血红蛋白单体聚合而成正常人出生后有三种血红蛋白：①血红蛋白A（HbA, a2P2,占95%以上）；②血红蛋白必（HbA2, a 2 6 2,占2%~3%）；③ 胎儿血红蛋白（HbF, a2y2,约占1%）-一、珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）地中海贫血（thalassemia）亦译为海洋性贫血，是因某个或多个珠蛋白基 因异常引起一种或一种以上珠蛋白链合成减少或缺乏，导致珠蛋白链比例失衡 所引起的HA,以溶血、无效红细胞生成及不同程度的小细胞低色素性贫血为特 征主要有a和B地中海贫血两类，分别累及a和B珠蛋白基因还有少见类 型是由其他珠蛋白基因异常所致本病呈世界性分布，多见于东南亚、地中海 区域，我国西南、华南一带为高发地区一）a地中海贫血a珠蛋白基因缺失或缺陷导致a珠蛋白链合成受抑制，称为a地中海贫 血。
正常人自父母双方各继承2个a珠蛋白基因（a a/a a）患者临床表现 的严重程度取决于遗传有缺陷a基因的数目a链合成减少使含有此链的三种 血红蛋白（HbA, HbA2, HbF）合成减少在胎儿及新生儿导致Y链过剩，聚合形 成Hb Bart （ Y 4）;在成人导致B链过剩，形成血红蛋白H（ HbH, 3 4） □此类血 红蛋白氧亲和力高，不能为组织充分供氧，造成组织缺氧HbH不稳定，易发 生沉淀，形成包涵体（靶形红细胞），造成红细胞僵硬和膜损伤，导致红细胞 在脾内被破坏，引起溶血根据a基因缺失的数目和临床表现分为以下几类：1. 静止型（1个a基因异常）、标准型（2个a基因异常）a地中海贫血 静止型为携带者，a/B链合成比为0.9,接近正常1.0,无临床症状标 准型患者，a/B链合成比约0.6,无明显临床表现，红细胞呈小细胞低色素 性经煌焦油蓝温育后，少数红细胞内有HbH包涵体血红蛋白电泳无异常发 现2. HbH病（3个a基因异常） a/B链合成比0. 3~0. 6,贫血轻到中度，伴肝脾大和黄疸，少数贫血可达重度感染或服用氧化剂药物后，贫血加重红 细胞低色素性明显，靶形细胞可见，红细胞渗透脆性降低。
可见大量HbH包涵 体，血红蛋白电泳分析HbH占5%~40%3. Hb Bart胎儿水肿综合征（4个a基因异常） 是a海洋性贫血中最严重 的类型a链绝对缺乏，y链自相聚合成Hb Bart（Y4）,其氧亲和力高，致 使组织严重缺氧临床上表现为Hb Bart胎儿水肿综合征，胎儿苍白，全身水 肿伴腹水，肝、脾显著肿大，多在妊娠30~40周宫内死亡或产后数小时死亡 血红蛋白电泳见Hb Bart占80%~100%二）8地中海贫血B珠蛋白基因缺陷导致B珠蛋白链合成受抑，称为B地中海贫血正常人 自父母双方各继承一个B珠蛋白基因，若继承了异常的B基因，则B链合成减 少或缺乏，a链相对增多，未结合的a链自聚成不稳定的a聚合体，在幼红细 胞及成熟红细胞内沉淀，形成包涵体，导致无效造血（骨髓内破坏）及溶血 Y和6链代偿合成,致HbA2（a 2 6 2） ^HbF（a2y2）增多HbF的氧亲和力高,加 重组织缺氧1. 轻型 临床可无症状或轻度贫血，偶有轻度脾大血红蛋白电泳HbA2大 于3. 5%（4%~8%）, HbF正常或轻度增加（小于5%）2. 中间型贫血中度，脾大少数有轻度骨骼改变，性发育延迟可见靶 形细胞，红细胞呈小细胞低色素性。
HbF可达10 %o3. 重型（Cooley贫血） 父母均有地中海贫血患儿出生后半年逐渐苍 白，贫血进行性加重，有黄疸及肝、脾大生长发育迟缓，骨质疏松，甚至发 生病理性骨折；额部隆起，鼻梁凹陷，眼距增宽，呈特殊面容血红蛋白低于 60g/L,呈小细胞低色素性贫血靶形细胞在10%~35 %0骨髓红系造血显著增 生，细胞外铁及内铁增多血红蛋白电泳HbF高达30%~90%, HbA多低于40%甚 至0%红细胞渗透脆性明显减低X线检查见颅骨板障增厚，皮质变薄，骨小 梁条纹清晰，似短发直立状地中海贫血是遗传性疾病，根据家族史、临床表现和实验室检查结果，临 床诊断不难采用限制性内切酶酶谱法、聚合酶链反应（PCR）及寡核昔酸探针 杂交法等进行基因分析，可进一步作出基因诊断二、异常血红蛋白病异常血红蛋白病是一组遗传性珠蛋白链结构异常的血红蛋白病，珠蛋白肽 链出现单个或双氨基酸替代、缺失、插入、链延伸、链融合等肽链结构改变导 致血红蛋白功能和理化性质的变化或异常，表现为珠蛋白链多聚体形成（镰状 细胞贫血）、氧羊和力变化、形成不稳定血红蛋白或周铁血红蛋白等，以溶 血、发弟、血管阻塞为主要临床表现，绝大多数为常染色体显性遗传病。
镰状细胞贫血又称血红蛋白S（ HbS）病，主要见于黑人因B珠蛋白链第6位谷氨酸被缴 氨酸替代所致HbS在缺氧情况下形成溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞 扭曲成镰状细胞（镰变）这类细胞机械脆性增高，变形性差，易发生血管外 和血管内溶血僵硬的红细胞在微循环中淤滞，也可造成血管阻塞临床表现 为黄疸、贫血及肝、脾大病情可急剧加重或出现危象，血管阻塞危象最为常 见，可造成肢体或脏器的疼痛或功能障碍甚至坏死，其他急性事件包括再障危 象、巨幼细胞危象和脾扣留危象等，可出现病情急剧恶化，甚至危及生命杂 合子一般不发生镰变和贫血红细胞镰变试验时可见大量镰状红细胞、血红蛋 白电泳发现HbS将有助于诊断本病治疗主要是对症治疗，包括各种急性事 件、危象的预防和处理，抗感染、补液和输血等，羟基服能够诱导HbF合成， HbF有抗镰变作用，可以在一定程度上缓解病情和疼痛二） 不稳定血红蛋白病本病是由于珠蛋白链氨基酸替换或缺失导致血红蛋白空间构象改变，形成 不稳定血红蛋白，约有120余种不稳定的珠蛋白链在细胞内发生沉淀，形成 海因小体，使红细胞变形性降低和膜通透性增加，易于在脾脏内被破坏轻者 无贫血，发热或氧化性药物可诱发溶血。
患者海因小体生成试验阳性，异丙醇 试验及热变性试验阳性本病一般不需特殊治疗，控制感染和避免服用磺胺类 及其他氧化药物三） 血红蛋白M（HbM）病HbM是由于珠蛋白链氨基酸替代，使血红素的铁易于氧化为高铁（Fe"）状 态，至今共发现7种变异类型本病的发病率很低，仅发现杂合子患者可有 发如，溶血多不明显实验室检查可见高铁血红蛋白增高，但一般不超过 30 %,有异常血红蛋白吸收光谱本病不需治疗四） 氧亲和力增高的血红蛋白病本病是由于珠蛋白肽链发生氨基酸替代，改变了血红蛋白的立体空间构 象，造成其氧亲和力增高，氧解离曲线左移，引起动脉血氧饱和度下降和组织 缺氧，可出现代偿性红细胞增多症，测定氧解离曲线有助于与真性红细胞增多 症相区别，如出现明显的血液高黏滞征象应予对症治疗五） 其他HbE病是由于珠蛋白B链第26位谷氨酸被赖氨酸替代，为我国最常见的异 常血红蛋白病，广东及云南省多见纯合子仅有轻度溶血性贫血，呈小细胞低 色素性，靶形细胞可达25%~75%。