医保审核工作总结热门范文三篇

精品文档 医保审核工作总结热门范文三篇 医保审核工作总结热门范文 **医院20xx年度医疗保险定点效劳单位年度总结 一年来，在**市医保局的大力支持下，在上级主管部门的直接关心下，我院在保证来院就诊的参保人员更好地享受根本医疗保险，促进社会保障及卫惹事业的开展方面做了一些工作，获得了一定的成绩。 一年来，我院始终坚持按照《**市城镇职工根本医疗保险方法》、《**市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理方法》和《**市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构效劳协议》，为就医患者提供了标准、有效的根本医疗保险效劳。 一、高度重视、加强管理、严格遵守有关法律法规 二、医疗效劳价格及药品价格方面 一是入院方面，严格对入院人员进展仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解效劳次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进展特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。四是对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗工程，事先要征求参保人员同意。 三、履行医疗保险定点效劳协议及缴纳养老、医疗、工伤保险情况 我院在日常管理方面，一直本着对患者提供优质的效劳为宗旨，方便参保人员和患者就医；平时严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完好，对医生开出的处方和病历有专职人员进展整理归档；定期组织医生进展业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进展合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进展仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行根本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。在参保人员住院 治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完好、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完好、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿工程告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。 同时也关注本院职工的医疗保险情况，按时按量给本院职工缴纳养老、医疗及各种保险，从未发生拖欠情况。 在这一年的工作中，我院获得了优异的成绩，但是也存在不少问题。在今后的工作中，需要严把关，认真总结总结工作经历，不断完善各项制度，认真处理好机制与效劳的关系，标准各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员效劳，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展做出奉献. 20xx年4月16日 医保审核工作总结热门范文 今年以来，在区人力资和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧紧围绕20xx年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步进步医疗保险待遇程度，加强基金监管，进步医疗保险管理效劳程度，促进医疗保险安康持续开展。现将我区20xx年医疗保险工作总结如下。 一、根本运行情况 〔一〕参保扩面情况 截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为人，比去年年底净增人，完成市下达任务〔净增人〕的%。其中城镇职工参保人〔在职职工人，退休职工人〕，在职与退休人员比例降至2：4：1，城镇居民参保人〔其中学生儿童人，居民人〕。 〔二〕基金筹集情况 截至12月底，城镇职工根本医疗保险收缴基金万元，其中统筹基金万元〔占基金征缴的66.6%〕，个人账户万元〔占基金征缴的33.4%〕，大额救助金征缴万元，离休干部保障金万元。 〔三〕基金支出、结余情况 城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财务支出到20xx年6月底，20xx年下半年暂未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实际运行情况。 至12月底财务〔统筹支出20xx年下半年和到20xx年上半年的，还有局部未支〕支出万元，其中统筹金支万元〔财务当期结余万元〕，个人账户支万元。其中，涉及20xx年的费用万元，统筹应支付万元，实际垫付万元〔不含超定额和保证金〕。 实际应支万元，其中统筹应支万元〔结余万元〕，个人账户应支万元；大额救助应支万元〔结余万元〕；离休干部保障金应支万元〔结余万元〕。 二、参保患者受益情况 今年，城镇职工住院人，住院率%，住院人次人次，医疗总费用万元，次均人次费元，统筹支出万元，统筹支出占住院总费用的%；享受门诊大病的患者有人次，医疗总费用万元，统筹支付万元〔门诊报销比例达%〕，门诊统筹支出占统筹总支出的%；大额救助金支付人次，纳入大额统筹的费用为万元，大额应支万元；20xx年离休干部人，离休干部长期门诊购药人，门诊总费用万元，离休人员定点医院住院人次，总费用万元。离休干部住家庭病床人次，医疗费用万元。 三、主要工作 〔一〕贯彻落实几项重点工作，不断进步根本医疗保障程度。做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作已进展至7、8月份，根本结尾。开展考察调研。理解医保市级统筹的政策衔接、网络建立、参保管理、两定机构管理、基金管理以及详细工作步骤、措施等。 及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在的问题进展了认真梳理，积极与市局相关处室屡次衔接，局部遗留问题得到理解决。 实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，做到今日工作今日毕。 完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20xx年1月份新增特疾病号人，12月份底新参评人，通过人，通过率%〔其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有人，通过并享受的有人〕。截至20xx年底特疾病号固定门诊购药人。 〔二〕完善协议，加强两定机构管理 截止目前我处共有定点医疗机构家〔其中家医院，家门诊〕药店家，进入3月份以来，我处结合市医保处对全市家定点医院和全部定点门诊、药店进展考核。截止12月份之前的个人报销已经完成，共报销人次，根本统筹支付万余元，大额支付万余元，超大额支付万余元。转外就医备案人员人，在职人，退休人。向省内转院的有人，向省外转的有人。 异地就医政策有重大打破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的家定点医院增加为如今的家，上半年共有人次享受这一惠民政策。 通过建立定点医疗机构分级管理卫生信誉档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗机构进步医疗效劳质量，控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医院违规次，违规定点药店家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处分，对违规的药店视情节进展相应处分扣除保证金，对屡次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有例，涉及金额约万元。 〔三〕夯实根底效劳工作，进步整体经办程度 1、加强网络建立。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综合科要做好晋级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。 2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政策、新规定并做好对参保人员的解释说明工作。 四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决方法 医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。 1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是，其中缴费的只有人的在职职工〔退休人员不缴费〕，且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳局部划入，统筹金收入占基金总收入的%，而统筹金支出却占基金总支出的%，且企业欠费、灵敏就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严重，居民连续缴费意识缺乏。 2、医疗保险的管理工作仍然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效进步，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进展付费方式的改革。 五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作 以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保险法》施行为契机，按照标准化、人性化、制度化的要求，为全区经济开展和社会进步做出新奉献，促进全区医疗保险经办工作再上新台阶。 〔一〕夯实两个根底，进一步进步医疗保险管理程度 医疗保险工作直接面对广阔人民群众，全部政策都表达在落实管理效劳上，经办责任重大。必须下大力气夯实经办机构建立和进步指标监控程度两项根底工作。 一是加强经办机构标准化建立。着力标准窗口建立，进步医保经办程度，按照统一标准、简化程序的原那么，继续优化业务流程，确保各个环节衔接顺畅，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保效劳。进一步健全内控制度，严格执行社保基金财务会计制度，确保基金平安完好。 二是进步指标监控程度。建立健全指标监控体制，细化涉及医疗保险费用的各项指标，根据系统即时检测并做好统计分析^p 报表，通过分析^p 各项指标的变量，掌握医疗机构的医保工作运行情况，及时发现问题，确保基金平安运行。 〔二〕加大医保审核力度，确保基金平安完好 通过建立健全违规举报奖励制度等方式，充分发挥社会作用，对单位和个人套取社保基金行为进展监视检查，加大对定点机构、药店的查处力度，按规定给予相应处理，确保基金平安。做好医疗费用审核、稽核力度，进一步优化审核流程。 〔三〕抓好几项重点工作的贯彻落实 一是做好城镇职工、居民根本医疗保险门诊统筹相关工作。根据职工门诊慢性病病种费用以及用药情况，详细分析^p 可行的费用控制方法和付费机制，完善监视管理措施，防范基金风险，确保门诊统筹顺利推进、平安运行。 二是进一步加强定点医院的监视管理，全面落实定岗医师制度，考试合格的医师建立医师数据库，医师信息和病号住院信息一同上传至医保中心，医保中心对医师的超定额、违规等情况进展相应扣分，根据医师得分情况对定岗医师进展相应处分。完善定点医院效劳协议和医疗费用结算方法，对定点医院实行信誉等级管理，引导其加强自我管理。 三是做好医疗付费方式改革的测算摸底工作。为医疗付费方式改革做好调研，提供事实根据。 医保审核工作总结热门范文 20xx年在我院领导高度重视下，在医保局领导的精心指导下，我院职工认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，圆满完成了今年的医保工作，现将我院医保工作总结如下： 一、领导重视，宣传力度大 为标准诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的效劳，保障医疗管理安康持续开展，我院领导班子高度重视，统一思