丹东市医疗保障定点零售药店协议管理信息变更申请表

丹东市医疗保障定点零售药店协议管理 信息变更申请表 单位名称（公章）： 定点零售药店编号（P码）： 原登记事项 变更事项 单位名称 单位名称 注册地址 注册地址 法定代表人 （营业执照） 姓名 法定代表人 （营业执照） 姓名 电话 电话 手机 手机 主要负责人 或 实际控制人（营业执照） 姓名 主要负责人 或 实际控制人（营业执照） 姓名 电话 电话 手机 手机 企业负责人 （药品经营 许可证） 姓名 企业负责人 （药品经营许可证） 姓名 电话 电话 手机 手机 银行账户 银行账户 药品经营 范围 药品经营 范围 提交相关材料 1.《药品经营许可证》副本；（验原件，留加盖公章的A4复印件） 2.《营业执照》副本；（验原件，留加盖公章的A4复印件） 3.《执业药师注册证》《执业药师资格证书》(或药学、临床药学、中药学专业技术资格证书)；（验原件，留加盖公章的A4复印件） 4.法定代表人身份证(法定代表人变更提供，验原件，留加盖公章的A4复印件) ； 5.账户变更申请提供银行《开户许可证》或《基本存款账户信息》原件及加盖公章的复印件（帐户信息变更提供）； 6.法定代表人变更承诺书（法定代表人变更提供）； 7.加盖公章的房产证复印件、租房合同复印件、经营面积平面图（注册地址变更提供） ； 8.医疗保障部门要求提供的其他材料 ； 申请承诺 此次申报信息变更所提交的申请材料复印件与原件内容一致。本单位承诺对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 法定代表人签字(章)： 两定机构管理 办公室 审核意见 审核意见： □合格 □不合格 审核人（签字）： 年 月 日 部门负责人（签字）： （公章) 年 月 日 市医疗保障 事务服务中心 分管主任 审核意见 分管主任签字： （签章） 年 月 日 单位经办人： 经办人电话： 填表日期: 年 月 日 填表说明：将“原登记事项”填写完整，将“变更事项”填写新的内容，未发生变更的项目填写“未变”。