复旦专科妇产科护理学课件07妊娠期高血压疾病

妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 概概 述述 既往称为“妊娠高血压综合征”既往称为“妊娠高血压综合征”目前更倾向于命名为：妊娠期高血压疾病目前更倾向于命名为：妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancyhypertensive disorder complicating pregnancy）更强调育龄妇女发生更强调育龄妇女发生高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿等症状与等症状与妊娠妊娠之之间的因果关系间的因果关系 概概 述述 是妊娠期是妊娠期特有特有的疾病；的疾病；特征：妊娠特征：妊娠2020周以后出现周以后出现高血压、蛋白尿、水肿高血压、蛋白尿、水肿为特为特征，伴有多器官损害；征，伴有多器官损害；严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷、迷、胎盘早剥胎盘早剥、DICDIC；妊娠期高血压疾病是导致孕产妇死亡的主要原因之一；妊娠期高血压疾病是导致孕产妇死亡的主要原因之一；妊娠期高血压疾病与妊娠合并心脏病、产后出血、产后妊娠期高血压疾病与妊娠合并心脏病、产后出血、产后感染感染成为导致孕产妇死亡的四大原因。成为导致孕产妇死亡的四大原因。概概 述述 妊娠高血压疾病的发生率妊娠高血压疾病的发生率：在：在19881988年的流行病学调查发现年的流行病学调查发现约有约有9.4%9.4%的孕妇在孕期会出现不同程度的表现的孕妇在孕期会出现不同程度的表现;但妇女在孕前有但妇女在孕前有慢性肾炎、糖尿病、营养不良、慢性高血慢性肾炎、糖尿病、营养不良、慢性高血压或多胎妊娠压或多胎妊娠者，则该病的发生率高达者，则该病的发生率高达202040%;40%;概概 述述 高危因素高危因素 高龄（高龄（40y）、初次产检时）、初次产检时BMI35；首次妊娠、双胎妊娠、妊娠间隔首次妊娠、双胎妊娠、妊娠间隔 10年；年；既往妊娠高血压疾病史、家族史；既往妊娠高血压疾病史、家族史；慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征、血慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征、血管紧张素基因管紧张素基因T235阳性；阳性；营养不良、低社会经济状况；营养不良、低社会经济状况；寒冷季节、缺钙等寒冷季节、缺钙等 病因学说病因学说 1.遗传易感性学说遗传易感性学说（Genetic susceptibility hypothesis）母性遗传倾向：祖母母性遗传倾向：祖母-母亲母亲-女儿女儿-姐妹（血缘）姐妹（血缘）子痫前期出生的女儿子痫前期出生的女儿 单卵双胎出生的姐妹单卵双胎出生的姐妹 父系遗传物质：父系原因所致的疾病父系遗传物质：父系原因所致的疾病 性伴侣的母亲性伴侣的母亲 2.免疫适应不良学说免疫适应不良学说（Immune maladaptation hypothesis）：母体免疫系统对滋养层父系来源的抗原产）：母体免疫系统对滋养层父系来源的抗原产生异常反应。生异常反应。第一次正常妊娠后，子痫前期的风险第一次正常妊娠后，子痫前期的风险 改变性伴侣后，多次妊娠的效应消失；改变性伴侣后，多次妊娠的效应消失；流产与输血的预防作用；流产与输血的预防作用；供卵或捐精的妊娠患子痫前期的风险供卵或捐精的妊娠患子痫前期的风险 病因学说病因学说 3.胎盘缺血学说胎盘缺血学说(Placental ischemia hypothesis)合体滋养层合体滋养层 绒毛膜退化绒毛膜退化 氧化应激氧化应激 反应反应 胎盘缺血后胎盘缺血后 血管内皮损伤血管内皮损伤 子痫前期表现子痫前期表现 病因学说病因学说 子宫螺旋小动脉重铸不足子宫螺旋小动脉重铸不足 4.4.氧化应激学说氧化应激学说（Oxidative stress hypothesisOxidative stress hypothesis）妊娠期能量需求增加妊娠期能量需求增加 血中游离脂肪酸血中游离脂肪酸 甘油三酯聚集于血管内皮细胞甘油三酯聚集于血管内皮细胞 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 氧化应激能氧化应激能力受损力受损 病因学说病因学说 各种病因的相互作用各种病因的相互作用 病因学说病因学说 子痫子痫 遗传易感性遗传易感性 学说学说 免疫适应不良免疫适应不良 学说学说 胎盘缺血胎盘缺血 学说学说 氧化应激氧化应激 学说学说 病病 理理 基本病理变化是基本病理变化是全身小血管痉挛全身小血管痉挛，造成管腔狭窄，周，造成管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为和蛋白质渗漏，表现为血压升高、蛋白尿、水肿血压升高、蛋白尿、水肿和血和血液浓缩等，全身各器官组织也因缺血和缺氧而受到损液浓缩等，全身各器官组织也因缺血和缺氧而受到损害害.全身小血管痉挛全身小血管痉挛 心血管心血管 脑脑 肾脏肾脏 肝脏肝脏 胎盘胎盘 脑水肿脑水肿缺血缺血 出血出血 头痛、眼花头痛、眼花 恶心、呕吐恶心、呕吐 视物模糊视物模糊 肾小球滤过肾小球滤过和重新收功和重新收功能受损能受损 蛋白尿蛋白尿 少尿少尿 低蛋白血症低蛋白血症 肝细胞缺氧肝细胞缺氧 肝功能受损肝功能受损 肝区不适肝区不适 ALTALT、ASTAST升高升高 血小板减少血小板减少 外周阻力增加外周阻力增加 血管内皮缺氧血管内皮缺氧 血管通透性增加血管通透性增加 血压升高血压升高 心脏负担加重心脏负担加重 血液浓缩血液浓缩 血容量不足血容量不足 凝血机制启动凝血机制启动 溶血溶血 胎盘及绒毛胎盘及绒毛缺血缺氧缺血缺氧 胎盘缺血胎盘缺血 绒毛退化绒毛退化 出血出血 胎盘早剥、胎盘早剥、FGRFGR 临床表现临床表现 典型的临床表现：典型的临床表现：妊娠妊娠2020周后出现周后出现高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿、水肿；、水肿；重者可伴有头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹重者可伴有头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛，甚至发生抽搐、昏迷疼痛，甚至发生抽搐、昏迷.诊诊 断断 病史：是否有高危因素病史：是否有高危因素 血压：血压超过血压：血压超过140/90mmHg140/90mmHg，或较基础血压升高，或较基础血压升高30/15mmHg30/15mmHg；蛋白尿：蛋白尿：2424小时尿蛋白定量；小时尿蛋白定量；水肿：体重增加程度及水肿程度；水肿：体重增加程度及水肿程度；自觉症状：头痛、视物模糊、上腹不适自觉症状：头痛、视物模糊、上腹不适；水水 肿肿 最初可表现为体重增加过快（最初可表现为体重增加过快（隐形水肿隐形水肿），每周超过），每周超过0.5kg.0.5kg.体内积液过多时，可导致体内积液过多时，可导致显性水肿显性水肿，一般由踝部开始，一般由踝部开始，延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称为凹延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称为凹陷性水肿陷性水肿.水肿的原因：水肿的原因：小动脉痉挛（妊娠期高血压疾病）小动脉痉挛（妊娠期高血压疾病）由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等亦可引起水肿不良性低蛋白血症以及贫血等亦可引起水肿.因此，水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度因此，水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度 水水 肿肿 水肿程度可分为四级：水肿程度可分为四级：“+”+”：水肿局限于踝部；：水肿局限于踝部；“+”+”：水肿延至大腿；：水肿延至大腿；“+”+”：水肿延至腹部、外阴；：水肿延至腹部、外阴；“+”+”：全身水肿或伴腹水：全身水肿或伴腹水 水水 肿肿 辅助检查辅助检查 1.1.血液检查血液检查：血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、：血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能；血粘度、凝血功能；辅助检查辅助检查 2.2.肝肾功能检查肝肾功能检查：肝功能受损肝功能受损：ALTALT、ASTAST升高、低蛋白血症（白蛋白缺乏升高、低蛋白血症（白蛋白缺乏为主）、白为主）、白/球蛋白比例倒置；球蛋白比例倒置；肾功能受损肾功能受损：血清肌酐（反映疾病严重程度）、尿素氮、：血清肌酐（反映疾病严重程度）、尿素氮、尿酸升高（与慢性高血压鉴别）；尿酸升高（与慢性高血压鉴别）；辅助检查辅助检查 3.3.尿液检查尿液检查：尿比重尿比重1.0201.020，提示尿浓缩；，提示尿浓缩；尿蛋白（尿蛋白（+），），300mg/24h300mg/24h；尿蛋白（尿蛋白（+），），5g/24h5g/24h；（尿蛋白提示病情的严重程度）（尿蛋白提示病情的严重程度）辅助检查辅助检查 4.4.眼底检查眼底检查 观察视网膜小动脉的痉挛程度；观察视网膜小动脉的痉挛程度；子痫前期：视网膜动静脉比值子痫前期：视网膜动静脉比值1:21:2以上，视乳头水肿、以上，视乳头水肿、出血，严重时可发生视网膜剥离；出血，严重时可发生视网膜剥离；辅助检查辅助检查 妊娠高血压疾病的眼底变化妊娠高血压疾病的眼底变化 5.5.损伤性血流动力学监测损伤性血流动力学监测 中心静脉压监测中心静脉压监测 6.6.其他其他 心电图、超声心动图心电图、超声心动图 CTCT或或MRIMRI 胎盘功能、胎儿宫内安危、胎儿成熟度检查胎盘功能、胎儿宫内安危、胎儿成熟度检查 辅助检查辅助检查 临床分类临床分类 1.妊娠期高血压妊娠期高血压（gestational hypertension）妊娠期首次出现血压妊娠期首次出现血压140/90mmHg；蛋白尿（蛋白尿（）；）；妊娠期未发展成子痫前期；妊娠期未发展成子痫前期；产后产后12w内血压恢复正常；内血压恢复正常；2.子痫前期（轻度）子痫前期（轻度）pre-eclampsia 孕孕20w后出现后出现BP140/90mmHg；尿蛋白（尿蛋白（+）或或300mg/24h；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等；临床分类临床分类 3.子痫前期（重度），子痫前期（重度），符合下列条件之一者可诊断：符合下列条件之一者可诊断：血压血压持续升高：持续升高：160/110mmHg；蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或随机蛋白尿（，或随机蛋白尿（+）；）；中枢神经中枢神经系统症状：持续性头痛、视力障碍等；系统症状：持续性头痛、视力障碍等；肝肝包膜下血肿或肝破裂症状：持续性右上腹疼痛；包膜下血肿或肝破裂症状：持续性右上腹疼痛；肝功肝功能异常：能异常：ALT、AST升高；升高；临床分类临床分类 肾肾功能异常：少尿，功能异常：少尿，24h尿量尿量400ml、每小时、每小时106mol/L；低蛋白血症低蛋白血症，伴胸腹腔积液；，伴胸腹腔积液；血小板血小板持续性下降，持续性下降，100109/L，血管内溶血：贫血、，血管内溶血：贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高；黄疸、乳酸脱氢酶升高；心衰、肺水肿；心衰、肺水肿；胎儿生长受限或羊水减少胎儿生长受限或羊水减少.临床分类临床分类 4.4.子痫子痫 在子痫前期的基础上伴有抽搐发作或伴昏迷；在子痫前期的基础上伴有抽搐发作或伴昏迷；表现为表现为：眼球固定，瞳孔散大，瞬即头扭向一侧，牙关：眼球固定，瞳孔散大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动.抽搐时呼吸暂停，面色青紫、神志丧失抽搐时呼吸暂停，面色青紫、神志丧失.发作持续发作持续1 1分钟左右强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长分钟左右强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，恢复呼吸，之后或清醒，或陷入昏迷吸气，恢复呼吸，之后或清醒，或陷入昏迷.临床分类临床分类 5.5.妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前就出现高血压的孕妇；周前就出现高血压的孕妇；妊娠期无明显加重；妊娠期无明显加重；若妊娠若妊娠2020周后首次诊断高血压，须随访到产后周后首次诊断高血压，须随访到产后1212周以后周以后才能确诊；才能确诊；临床分类临床分类 6.慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 妊娠前有高