复旦专科妇产科护理学课件13妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 概概 述述 据全国监测资料报道，孕妇病毒性肝炎发病率据全国监测资料报道，孕妇病毒性肝炎发病率0.817.8%0.817.8%，是孕产妇间接死因的第，是孕产妇间接死因的第2 2位，仅次于妊娠位，仅次于妊娠合并心脏病；合并心脏病；按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5 5种肝炎，以种肝炎，以乙型肝乙型肝炎炎多见多见.妊娠对肝炎的影响妊娠对肝炎的影响 妊娠加重肝负担，也易使原有的肝炎病情加重，重症妊娠加重肝负担，也易使原有的肝炎病情加重，重症肝炎的发生率较非孕时明显增加；肝炎的发生率较非孕时明显增加；妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低；糖原储备降低；妊娠期体内雌激素水平较高，需在肝内灭活并妨妊娠期体内雌激素水平较高，需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；妊娠对肝炎的影响妊娠对肝炎的影响 胎儿代谢产物需在母体肝内解毒；胎儿代谢产物需在母体肝内解毒；分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，及分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，及产后出血等，加重肝损害；产后出血等，加重肝损害；镇静剂、剖宫产麻醉剂的使用等，均加重肝脏负担镇静剂、剖宫产麻醉剂的使用等，均加重肝脏负担 重症肝炎、肝昏迷重症肝炎、肝昏迷 发生率高发生率高3765倍倍 肝炎对妊娠的影响肝炎对妊娠的影响 1.1.对孕妇的影响对孕妇的影响：早孕反应加重；早孕反应加重；妊娠晚期易患妊娠高血压综合征；妊娠晚期易患妊娠高血压综合征；分娩时，因肝功能受损、凝血因子合成功能减退，产分娩时，因肝功能受损、凝血因子合成功能减退，产后出血率增高；后出血率增高；若为重症肝炎，若为重症肝炎，DICDIC发生率增高；发生率增高；肝炎对妊娠的影响肝炎对妊娠的影响 2.2.对胎儿的影响对胎儿的影响 胎儿畸形发病率约高胎儿畸形发病率约高2 2倍；倍；流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高；流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高；肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达4.6%4.6%。肝炎对妊娠的影响肝炎对妊娠的影响 3.3.母婴垂直传播母婴垂直传播 甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）：）：为嗜肝为嗜肝RNARNA病毒，主要经粪病毒，主要经粪-口途径传播。口途径传播。HAVHAV不会经胎盘感染胎儿，仅在分娩期不会经胎盘感染胎儿，仅在分娩期前后产妇患前后产妇患HAVHAV病毒血症时，对胎儿有威胁；病毒血症时，对胎儿有威胁；肝炎对妊娠的影响肝炎对妊娠的影响 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV）：）：为嗜肝为嗜肝DNADNA病毒，外层含表面抗病毒，外层含表面抗原，内层含核心抗原及核心相关抗原。原，内层含核心抗原及核心相关抗原。HBVHBV的母婴传播方式为重要传播途径的母婴传播方式为重要传播途径 包括包括:子宫内经胎盘传播（子宫内经胎盘传播（9.136.7%9.136.7%）分娩时经软产道接触母血及羊水传播（分娩时经软产道接触母血及羊水传播（4060%4060%）产后接触母亲唾液或母乳传播产后接触母亲唾液或母乳传播 当母血当母血HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗HBcHBc阳性时，母乳均可检测到阳性时，母乳均可检测到HBVHBV 肝炎对妊娠的影响肝炎对妊娠的影响 HBVHBV的母婴传播报道资料：的母婴传播报道资料：妊娠晚期患急性乙型肝炎者，约妊娠晚期患急性乙型肝炎者，约7070胎儿被感染胎儿被感染;妊娠妊娠中期患急性肝炎者胎儿感染率为中期患急性肝炎者胎儿感染率为2525;围生期感染的婴儿，围生期感染的婴儿，8585-9090转为慢性病毒携带者；转为慢性病毒携带者；孕妇孕妇HBsAgHBsAg阳性，其新生儿约半数为阳性；阳性，其新生儿约半数为阳性；孕妇孕妇HBeAgHBeAg阳性，表示为感染期，胎儿大多数受感染阳性，表示为感染期，胎儿大多数受感染.肝炎对妊娠的影响肝炎对妊娠的影响 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(HCV)(HCV)：可通过多种途径传染，并存在可通过多种途径传染，并存在母婴传播。母婴传播。HCVHCV感染后易导致慢性肝炎，最后发展为感染后易导致慢性肝炎，最后发展为肝硬化和肝癌肝硬化和肝癌.肝炎对妊娠的影响肝炎对妊娠的影响 丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）：）：是一种缺陷性病毒。需同时是一种缺陷性病毒。需同时有乙肝病毒感染，此点为必备条件有乙肝病毒感染，此点为必备条件.母婴传播较少见，可与母婴传播较少见，可与HBVHBV同时感染或在乙型肝炎基同时感染或在乙型肝炎基础上重叠感染础上重叠感染.肝炎对妊娠的影响肝炎对妊娠的影响 戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）：）：其传播途径及临床表现类似甲其传播途径及临床表现类似甲型肝炎，但孕妇易感且易为重症，死亡率较高型肝炎，但孕妇易感且易为重症，死亡率较高.据报道：重症孕妇为非孕妇的据报道：重症孕妇为非孕妇的6 6倍。戊肝患者总死亡率倍。戊肝患者总死亡率为为5.25.2，其中孕妇占，其中孕妇占7070-8080.处理原则处理原则 妊娠前：妊娠前：原则上肝炎病人不宜妊娠；原则上肝炎病人不宜妊娠；妊娠后：妊娠后：保肝措施；保肝措施；分娩：分娩：剖宫产为主；剖宫产为主；产褥期：产褥期：预防产后出血及感染预防产后出血及感染 护理措施护理措施 1.1.妊娠期护理妊娠期护理 注意休息，避免体力劳动：注意休息，避免体力劳动：9 9小时睡眠及午睡；小时睡眠及午睡；加强营养，高维生素（加强营养，高维生素（B B、C C、K K）、高蛋白、足量碳水）、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食；化合物、低脂肪饮食；保持大便通畅；保持大便通畅；积极进行保肝治疗：如肌苷；积极进行保肝治疗：如肌苷；加强孕妇及胎儿监护；加强孕妇及胎儿监护；护理措施护理措施 避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素）；素）；阻断阻断HBVHBV垂直传播：孕垂直传播：孕2828周起，每周起，每4 4周注射乙肝免疫球周注射乙肝免疫球蛋白蛋白 预防感染，选用广谱抗生素预防感染，选用广谱抗生素 产前检查时执行严格的消毒隔离制度（产前检查时执行严格的消毒隔离制度（0.20.5%0.20.5%过氧过氧乙酸），防止交叉感染乙酸），防止交叉感染 护理措施护理措施 2.2.重症肝炎的护理重症肝炎的护理 保护肝脏保护肝脏 高血糖素高血糖素+胰岛素胰岛素+葡萄糖：改善氨基酸代谢，防葡萄糖：改善氨基酸代谢，防止肝细胞坏死；止肝细胞坏死；人血白蛋白：促进肝细胞再生人血白蛋白：促进肝细胞再生 新鲜血浆：补充凝血因子新鲜血浆：补充凝血因子 门冬氨酸钾镁：促进肝细胞再生，降低胆红素门冬氨酸钾镁：促进肝细胞再生，降低胆红素 护理措施护理措施 2.2.重症肝炎的护理重症肝炎的护理 预防及治疗肝昏迷预防及治疗肝昏迷 限制蛋白质摄入，每日应限制蛋白质摄入，每日应0.5g/kg0.5g/kg；增加碳水化合物，使热量每日维持在增加碳水化合物，使热量每日维持在1800kcal1800kcal以上；以上；保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；新霉素或甲硝唑：抑制大肠杆菌，减少氨及毒素的新霉素或甲硝唑：抑制大肠杆菌，减少氨及毒素的产生产生 醋谷氨：降低血氨，改善脑功能醋谷氨：降低血氨，改善脑功能 警惕脑水肿警惕脑水肿 护理措施护理措施 2.2.重症肝炎的护理重症肝炎的护理 预防及治疗预防及治疗DICDIC DICDIC是重症肝炎的致死原因是重症肝炎的致死原因，故应严密观察患者有，故应严密观察患者有无凝血功能障碍、无凝血功能障碍、DICDIC迹象或出血倾向迹象或出血倾向 补充凝血因子、新鲜血液、纤维蛋白原、维生素补充凝血因子、新鲜血液、纤维蛋白原、维生素K1K1等等 护理措施护理措施 2.2.重症肝炎的护理重症肝炎的护理 及时终止妊娠及时终止妊娠 积极控制积极控制2424小时后终止妊娠；小时后终止妊娠；分娩方式宜采用剖宫产；分娩方式宜采用剖宫产；手术应尽可能缩短时间和减少出血；手术应尽可能缩短时间和减少出血；护理措施护理措施 3.3.分娩期处理分娩期处理 分娩前数日肌注维生素分娩前数日肌注维生素K1,2040mgK1,2040mg，备好新鲜血；，备好新鲜血；严密观察产程的进展及胎心监护；严密观察产程的进展及胎心监护；行阴道助产，缩短第二产程；行阴道助产，缩短第二产程；严格消毒，预防交叉感染；严格消毒，预防交叉感染；防止产道损伤、胎盘滞留及新生儿受伤；防止产道损伤、胎盘滞留及新生儿受伤；胎儿前肩娩出后注射缩宫素，预防出血胎儿前肩娩出后注射缩宫素，预防出血 护理措施护理措施 4.4.产褥期护理产褥期护理 良好休息及营养，随访肝功能；良好休息及营养，随访肝功能；预防产后宫缩乏力及产后出血；预防产后宫缩乏力及产后出血；预防感染：应用对肝脏损害小的抗生素；预防感染：应用对肝脏损害小的抗生素；根据实验室检查选择喂养方式：不宜母乳喂养者，退根据实验室检查选择喂养方式：不宜母乳喂养者，退奶不宜选择雌激素；奶不宜选择雌激素；护理措施护理措施 如何判断是否适合母乳喂养？如何判断是否适合母乳喂养？母血母血HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBcHBc三项阳性，或者后两项三项阳性，或者后两项异常，均不宜哺乳；异常，均不宜哺乳；乳汁乳汁HBVHBV-DNADNA阳性，不宜哺乳；阳性，不宜哺乳；仅仅HBsAgHBsAg阳性，可以哺乳；阳性，可以哺乳；护理措施护理措施 落实避孕措施，不宜选择含雌激素的避孕药；落实避孕措施，不宜选择含雌激素的避孕药；新生儿护理：新生儿护理：预防预防HBVHBV垂直传播，隔离四周；垂直传播，隔离四周；主动免疫主动免疫：出生后：出生后2424小时肌肉注射乙肝疫苗小时肌肉注射乙肝疫苗3030 g g，1 1个月、个月、6 6个月分别注射个月分别注射1010 g g；（；（75%75%）被动免疫被动免疫：出生后：出生后2424小时肌肉注射免疫球蛋白小时肌肉注射免疫球蛋白0.5ml0.5ml，1 1个月、个月、3 3个月分别注射个月分别注射0.16ml/kg0.16ml/kg；（；（71%71%）联合免疫联合免疫：主动免疫建立前先行被动免疫（：主动免疫建立前先行被动免疫（94%94%）Thank you!