石大妇产科学讲义17妊娠合并心脏病

第十七章 妊娠合并心脏病 高危妊娠之一，孕产妇心脏病死因第二位，加强孕产妇保健降低死亡率 一、妊娠、分娩对心脏病的影响 （一）妊娠期 1、血容量增加35％ 孕6周时增加-孕32-34周达高峰 2、心率加快 3、每次心排量增加20--40 ％ -----心脏负担加重 4、子宫增大、膈肌上抬---心脏左上移位、大血管扭曲---心脏负担加重 （二）分娩期 分娩过程能量及氧消耗增加-----加重心脏负担 1、第一产程 宫缩--- 500ml 血液入体循环-回心血增加-心排量增加20 40％，宫缩---右房压力增高---平均动脉压增高10 ％，加重心脏负担。 2、第二产程 宫缩+腹肌骨骼肌收缩-周围循环阻力增大，产妇屏气 ---- 肺循环压力增高，腹压增加---内脏血涌向心脏。此期心脏负担最重。原先心左-右分流，因右室压力高变为右-左分流 ----紫绀。 3、第三产程 ⒈胎儿胎盘娩出后，子宫缩小，胎盘血循环停止--宫缩时--血入体循环-回心血量增多 ⒉腹压下降 内脏血管扩张---血滞留内脏---回心血减少，使心脏负担加重。 （三）产褥期 产后1-2天，子宫缩复---回心血增加，组织中潴留液体-回体循环---回心血增加，负担增加。故：孕32-34周、分娩期、产褥期最初3日内，心脏负担最重。 二、妊娠合并心脏病的种类 风心48.3％ 先心15.02％ 妊高征心15.76％ 围产期心3.94％ 1、风湿性心脏病 风湿炎症过程造成的炎症损害，心率失常5.42％，主二尖瓣病变 ⑴、二尖瓣狭窄 常见并发症为肺水肿、心率失常、充血性心衰。 二尖瓣狭窄-左房压力增高+妊娠分娩产褥血容量增加----肺静脉、毛细血管压力增高，超过血浆渗透压---大量血清渗出-急性肺水肿 ⑵二尖瓣关闭不全 可较好适应 ⑶主动脉瓣狭窄 重者可致充血性心衰及死亡 ⑷主动脉瓣关闭不全 心率快、舒张期短，回左心室血少。 2、先天性心脏病 出生时就存在的心血管结构或功能异常。 分无分流、左至右分流、右至左分流三类。 临床分无紫绀型和紫绀型。无分流或左至右分流者无紫绀当右心室压力增高转变为右至左分流时出现紫绀。合并先心孕妇的胎儿，先心发病率比正常高3-6倍，子代再现率2%。 ⑴无紫绀型 多见，左向右分流或无分流，房缺、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、室缺、主动脉狭窄，多安全渡过。 ⑵紫绀型 右向左分流，如F4。 紫绀型、无紫绀型主动脉狭窄，耐受力差，不宜妊娠。 3、妊高征心脏病 冠脉痉挛-心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，冠脉痉挛-周围小动脉阻力增高、钠水潴留、血黏度增高-加重负荷致心衰 4、围生期心肌病 指既无心脏病史，又除外其他心血管疾病，在临产前3月或产后5月内发生的累计心肌的一种心脏病。产后第二个月发病率最高。产前低于产后，发病越距分娩期近，起病越急。主要特点：发生在围产期。病因不清：妊高征、病毒感染、遗传因素、营养不良。 临床表现：左心衰竭症状，呼吸困难、咯血、肝肿大、浮肿、心率不齐、体循环栓塞 X线；心脏扩大、肺充血。 诊断标准： （1）妊娠最后3月或产后6月出现的症状或体征。 （2）既往无心血管系统病史。 （3）可除外其它心血管疾病。 治疗：同充血性左心衰。遗留心脏扩大者，防止再次妊娠。 三、诊断 1、妊娠期心脏病的诊断 病史：心脏病史，尤其风心、风湿病史，有下列条件之一，可诊断。 （1）、舒张期或Ⅲ级收缩期杂音，粗糙，震颤 （2）、严重心率失常，房颤、房扑、Ⅲ度房市传导阻滞、舒张起奔马律 （3）、心界扩大，个别心房室扩大，心电图示：心率失常或心肌损害等。 2、心脏代偿功能的分级 按其能负担的劳动程度分 Ⅰ级：一般体力劳动不受限，无症状 Ⅱ级：一般体力劳动稍受限，心悸、气短，休息时无症状无症状 Ⅲ级：一般体力劳动显著受限，轻微日常工作不适、心悸、气短，休息时无症状，或过去有心衰史者 Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍心悸、呼吸困难。 3、妊娠早期心衰诊断 （1）、轻微活动后出现胸闷、气短、心悸。 （2）、休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分。 （3）、夜间端坐呼吸，肺底少量持续湿罗音，咳嗽后不消失 4、心衰的诊断标准 1）主要诊断标准 （1） 夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。 （2） 颈静脉怒张。 （3） 心脏扩大，舒张早期奔马律。 （4） 肺底部罗音，急性肺水肿 （5） 肝颈反流征（+） （6） 静脉压>1.57kPa.。循环时间>25秒。 2）次要诊断 （1） 足踝水肿。 （2） 夜间咳嗽。 （3） 劳累时呼吸困难。 （4） 肝脏肿大。 （5） 胸膜腔积液。 （6） 肺活量减至最大的1/3。 （7） 心动过速（心率>120次/min）。 （8） 治疗后5天内体重下降>4.5kg。 以上两条主要标准或一项主要标准、两条次要标准，可诊断心衰。 5、心脏病可否妊娠的依据 （1）、可以妊娠 心功能Ⅰ、Ⅱ级，妊娠后适当治疗，可承受 （2）、不宜妊娠 心功能已Ⅲ级以上者。如妊娠于妊娠早期人工终止。 四、防治 死亡原因：心衰、严重感染。未产检者高10倍，心脏病、尤其先天性紫绀心脏病及有心衰史者，胎儿预后差。 （一）非孕期 据种类、心脏功能及病情，决定是否妊娠 （二）妊娠期 1、不宜妊娠，12周前终止。>12周钳刮或引产。已有心衰，控制后再终止。 2、允许妊娠 加强孕检、家访。重点预防心衰、感染。 ① 睡眠>10小时，避免过劳，情绪激动。 ② 加强产检，20周前2周一次，20周后1周一次。心功能Ⅲ-Ⅳ级，孕26-28周住院。二尖瓣狭窄先心紫绀，提前2-3周住院 ③ 高蛋白、高维生素饮食，体重限增长10Kg之内，少脂肪，限盐4-5克/天 ④ 纠正贫血，维生素缺乏，心律失常，妊高征，感染 ⑤ 强心药不主张预防性应用好转后停药。 （三）分娩期 （1）、第一产程 安慰、鼓励、安定、度冷丁、四测、抗生素应用 （2）、第二产程 避免产妇屏气用力，侧切胎吸助产，死胎穿颅。 （3）、第三产程 腹压沙袋，吗啡10mg，度冷丁100mgim..催产素，输血。 （4）、分娩方式的选择 Ⅰ-Ⅱ级，胎儿大小，胎位，宫颈条件好，可阴道分娩。 心功能Ⅲ级或宫颈条件不佳或另有产科指征者，行剖宫产。近年放宽剖宫产指征。 手术时注意：麻醉平面不能过高，先控制再手术。 已有心衰先控制再手术。 体位，左侧卧位15°上半身抬高30°。 输液量限制1000ml/24h. 术者操作技术。 术中监测。 （四） 产褥期 预防感染，产后观查三天，四测。 心功能≥Ⅲ级，不宜哺乳。不宜再妊娠者，产后一周绝育，有心衰者可推后。 （五） 心脏病手术问题 孕期尽量不作心脏病手术，心功能Ⅲ-Ⅳ级，孕早期肺水肿，坚持妊娠者，孕12周前手术。 五、妊高征心脏病治疗 1、预防注意事项 1）对贫血低蛋白纠正 2）心率>110次/分，应作各项检查 3）重度妊高征心电图，必要时动态。 4）严格扩容指征，扩容时注意补液及输液量。 2、降压、解痉、镇静。减少心脏后负荷。 1）吸氧，面罩，20-80%酒精滤过气泡。 2）严格控制输液量 轮扎双下肢，减少回心血量。20分钟交替一侧。 3）扩血管 （1）酚妥拉明——扩张肺动脉。20mg+5%Gs100mL，10滴/分（0.15mg/min），滴注过程中注意血压骤降。 或（2）硝普钠——扩张动静脉。25mg+5%Gs 500mL 5滴/分(15μg/min)，每5分钟测血压一次，酌情增加5-10μg/min→40μg/min。 （3） 急性肺水肿——咳嗽、粉红痰。氨茶碱 250mg+25-50Gs20mLiv缓慢 4）镇静 吗啡，使烦躁患者安静，减少氧耗，降低周围血管阻力，改善通气功能。用法：10mg皮下注射，呼吸困难半量。 5）强心 首选西地兰 0.4mg+25-50%Gs 20mLiv，缓慢。4-6小时重复给药，0.2-0.4mg。 有效标志：用药后心率逐渐减慢。 6）利尿 快速利尿剂，强、迅速，减轻水肿降低血容量，降低心脏前负荷。速尿 初次40mg iv 注意电解质、血粘度。 7）皮质激素——急性肺水肿。地塞米松 20mg iv.作用：保护细胞膜。抑制肺毛细血管通透性增高。增加心肌收缩力。 8）终止妊娠 重要措施。 （1）有一定缓解，症状好转，心率减慢，呼吸次数减少，尿量增加——终止妊娠。 （2）初产妇，宫颈不成熟，近足月——立即剖宫产。 （3）重毒妊高征，胎肺成熟——剖宫产，早产儿妥善处理。 （4）剖宫产，硬膜外麻醉，术中心电图监护。 9）抗感染 起病急、抢救过程复杂、经历穿刺及手术，术前术后抗生素预防感染。 六、心衰的处理 （一） 原则 1、确定并治疗病因 如贫血、妊高征、高血压等 2、确定并治疗诱发或加重因素 如感染、风湿活动等 3、控制心衰症候群（1）减少心脏的工作负荷（2）改进心脏泵功能（3）控制水钠潴留。 （二） 支持疗法 1、减少心脏的工作负荷 1）休息与活动 休息时需要的血流量少，血压降低，呼吸困难减轻，心率减慢，氧耗减少，而控制心衰。方法 （1） 精神安慰，减少恐惧紧张。 （2） 病房安静，谢绝探视。 （3） 轻度心衰，延长睡眠及午睡，可轻微活动。 （4） 重度心衰，卧床，防褥疮，肺栓塞，下肢栓塞。 （5） 高度气急、烦躁不安，镇静剂安定。 （6） 伴左心衰、肺水肿，吗啡5-10mg皮下注射，镇静减少静脉回流。肺心病禁用。 2）体位 轻度不限制。一般左侧卧位，孕晚期不宜仰卧。肺淤血、肺水肿、呼吸困难，半坐、坐、双下肢下垂。 3）吸氧 无呼吸困难、紫绀，可无须吸氧。 氧分压降低、呼吸困难，吸氧。一般4-6L/min，氧过水。急性肺水肿，40-50%酒精滤过。 4）饮食 少量多餐，分5餐。注意维生素、热量补充。伴营养不良、高度腹水，摄取蛋白。肝功能紊乱纠正。利尿剂应用，注意维生素缺乏，尤其VB1。夜间阵发性呼吸困难，晚餐少量清淡饮食。 2、控制钠水潴留 1）限盐 优点：无须限水；无须用利尿剂或减少用量。轻度心衰，5g/d。中度，2.5g/d。重度，1.0g/d。用利尿剂时注意电解质丢失。 2）限水 限盐可不用限水，只有在妊娠并发顽固性心衰或血清蛋白含量降低时限钠水。3）静脉输液，输液、补充营养，限量、限速。左心衰、呼吸困难明显，1000mL/d，<20 滴/分。高渗性药物及液体，如甘露醇，尽量避免使用。 （三）药物治疗 1、加强心肌收缩力 1）西地兰 0.4mg+5%Gs20mL 缓慢静推。必要时4-6小时重复。头24小时总量0.8-1.0mg。维持量0.2-0.4mg 2）轻，地高辛0.25mg，Tid，po。2-3天改维持量，0.125-0.25mg。 用药注意： ①心动过缓及低血钾者应特别注意药物中毒。 ②有心肌炎、心肌病变者用量要小。 ③肥厚型心肌病不宜用正性心肌药物 ④适量多巴胺可加强心输出量、肾小球滤过率及肾血流量，使尿量增加，而对动脉及心率无明显改变，3-6mg/kg.minivgtt，注意心率心律及血压变化，随时调整药量。 2、减轻心脏前负荷 1）利尿剂 速尿20-40mg静推或静滴。 2）血管扩张剂（扩张静脉，减少回流）消心痛5-10mg舌下含服，每日3-6次。硝酸甘油2-3mg加入5-10%Gs100-200ml,5-10μg/minivgtt,逐渐加量至40-50μg/min. 3、心脏后负荷（扩张小动脉，减低体循环阻力） 1）酚妥拉明——扩张肺动脉。20mg+5%Gs100mL，10滴/分（0.15mg/min），滴注过程中注意血压骤降。危重病人可静推1mg，每3-5分