石大妇产科学讲义22产道异常

第二十二章 产道异常 第一节 骨产道异常 产道包括骨产道（骨盆腔）及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴），是胎儿经阴道娩出的通道临床上以骨产道异常多见。 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。 【狭窄骨盆的分类】 1、骨盆入口平面狭窄 分3级： Ⅰ级，临界性狭窄，骶耻外径18cm，入口前后径10cm，绝大多数可以自然分娩； Ⅱ级，相对性狭窄，骶耻外径16.5~17.5cm，入口前后径8.5~9.5cm，需经试产后才以决定是否可以经阴道分娩； Ⅲ级，绝对性狭窄，骶耻外径<16.0cm，入口前后径<8.0cm。必须以剖宫产结束分娩。 （1） 单纯扁平骨盆；骨盆入口呈横扁形，骶岬向前下变出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。 （2）佝偻病性扁平骨盆：童年患佝偻病，骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆入口呈横的肾形，骶骨下段向后移，变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。髂棘间径>髂嵴间径；坐骨结节外翻，骨盆出口横径变宽。 2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄 分3级： Ⅰ级，临界性狭窄，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5cm； Ⅱ级，相对性狭窄，坐骨棘间径8.5~9.5cm，坐骨结节间径6.0~7.0cm； Ⅲ级，绝对性狭窄，坐骨棘间径<8.0cm，坐骨结节间径<5.5cm。 我国妇女常见以下两种类型： （1）漏斗骨盆：其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度<90°。 （2）横径狭窄骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽，测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。当胎头下降至中骨盆或骨盆出口时，常不能顺利地转成枕前位，形成持续性枕横位或枕后位造成难产。 3、骨盆三个平面狭窄 骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。 4、畸形骨盆 骨盆失去正常形态称畸形骨盆。 （1）骨软化症骨盆：系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈三角形，坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指，一般不能经阴道分娩。 （2）偏斜骨盆：引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。 【狭窄骨盆的临床表现】 1、骨盆入口平面狭窄的临床表现 （1）胎头衔接受阻：入口狭窄时，即使已经临产而胎头仍未入盆，经检查胎头跨耻征阳性。 （2）若已临产，骨盆临界性狭窄，若胎位、胎儿大小及产力正常。临床表现为潜伏期及活跃期早期延长，活跃期后期产程进展顺利。胎头迟迟不入盆，此时常出现胎膜早破。出现继发性宫缩乏力。若产力、胎儿大小及胎位均正常，但骨盆绝对性狭窄，胎头仍不能入盆，常发生梗阻性难产。 2、中骨盆平面狭窄的临床表现 （1）胎头能正常衔接：潜伏期及活跃期早期进展顺利。常出现持续性枕横位或枕后位，同时出现继发性宫缩乏力，活跃期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞。 （2）当胎头受阻于中骨盆时，胎头变形，颅骨重叠，产瘤较大、严重时可发生脑组织损伤，颅内出血及胎儿宫内窘迫，若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强，可发生先子宫破裂及子宫破裂，强行阴道助产，可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。 3、骨盆出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在，若单纯骨盆出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，胎头双顶径不能通过出口横径，强行阴道助产，可导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤。 【狭窄骨盆的诊断】 1、病史 佝偻病、髓灰质炎，柱和髋关节核以及外伤史。经产妇应了解往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。 2、一般检查 身高<145cm应警惕均小骨盆。体型有无跛足。有无柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。 3、腹部检查 （1）腹部形态：观察腹型，尺测子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露部与骨盆关系，测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长，预测胎儿体重。 （2）胎位异常：骨盆入口狭窄往往导致胎位异常，中骨盆狭窄导致持续性枕横位、枕后位等。 （3）估计头盆关系：检查头盆是否相称的具体方法是跨耻征，出现跨耻征阳性孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。 4、骨盆测量 （1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆，骶耻外径<18cm为扁平骨盆 。坐骨结节间径<8cm。耻骨弓角度<900，为漏斗骨盆，骨盆两侧斜径及同侧直径相差>1cm为偏斜骨盆。 （2）骨盆内测量：对角径<11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。若坐骨棘间径<10cm，坐骨切迹宽度<2横指，为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径<8cm，应测量出口矢状径及检查骶尾关节活动度，若坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，为骨盆出口平面狭窄。 【狭窄骨盆对母儿影响】 1、对产妇的影响 入口平面容易发生胎位异常，继发性宫缩乏力，导致产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄，容易发生持续性枕横位或枕后位。产后形成生殖道瘘，胎膜早破及手术助产增加感染机会，严重梗阻难产若不及时处理，可导致先子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。 2、对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破、脐带脱垂、脐带脱垂导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。 【狭窄骨盆分娩时处理 】 理原则：明确狭窄骨盆类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、破膜与否、结合年龄、产次、即往分阶段娩史进行综合判断，决定分娩方式。 1、一般处理 安慰产妇，精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。注意产妇休息，监测宫缩强弱，勤听胎心，检查胎先露部下降及宫口扩张程度。 2、骨盆入口平面狭窄的处理 （1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）；骶耻外径<16.0cm，骨盆入口前后径<8.0cm，胎头跨耻征阳性者，应在临产后行剖宫产术结束分娩。 （2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径16.5~17.5cm，骨盆入前后径.8.5~9.5cm，胎头跨耻征可疑阳性。足月活胎体重<3000g。胎心率正常，应在严密监护下试产，试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩，试产2~4小时，胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张缓慢，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。 当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩。 3、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理 多表现活跃期或第二产程延长及停滞，继发性宫缩乏力等，若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产，若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。 诊断为骨盆出口狭窄，不应进行试产，用出口横径与出口后矢径之和>15cm时，多数可经阴道分娩，有时需用胎头吸引术或产钳术助产，应做较大的会阴后-斜切开，若两者之和<15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。 4、骨盆三个平面狭窄的处理 主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产，若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。 第二节 软产道异常 （一）外阴异常 1、会阴坚韧 初产妇，35岁以上高龄初产妇分娩时，应作预防性会阴后-斜切开。 2、外阴水肿 重度妊高征、重症贫血、心脏病及慢性肾炎孕妇，在临产前，可局部应用50%硫酸镁液湿热敷；临产后，仍有严重水肿者，可在严格消毒下进行多点针刺皮肤放液；分娩时，可行会阴后-斜切开。产后加强局部护理，预防感染。 3、外阴瘢痕 分娩时可作会阴后-斜切开。若瘢痕过大，应行剖宫产术。 （二）阴道异常 1、阴道横隔 可在直视下自小孔处将隔作X形切开，待分娩结束再切除剩余的隔，用肠线间断或连续锁边缝合残端。若横隔高且坚厚，阻碍胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分娩。 2、阴道纵隔 纵隔厚阻碍胎先露部下降时，须在纵隔中间剪断，待分娩结束后，再剪除剩余的隔，用肠线间断或连续边缝合残端。 3、阴道狭窄 产伤、药物腐蚀、手术感染致使用阴道瘢痕挛缩形成阴道狭窄者，若位置低、狭窄轻，可作较大的会阴后-斜切开，经阴道分娩，若位置高、狭窄重、范围广、应行剖宫产术结束分娩。 4、阴道尖锐湿疣 体积大、范围广泛的疣可阻碍分娩，易发生裂伤、血肿及感染。为预防新生儿患喉乳头瘤，应行剖宫产术。 5、阴道囊肿和肿瘤 可行囊肿穿刺抽出其内容物，待产后再选择时机进行处理。阴道内肿瘤阻碍胎先露部下降而又不能经阴道切除者，均应行剖宫产术。 （三）宫颈异常 1、宫颈外口粘合 通常用手指稍加压力分离粘合的小孔，宫口即可在短时间内开全，有时为使宫口开大，需行宫颈切开术。 2、宫颈水肿 多见于持续性枕后位或滞产，过早使用腹压，轻者可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈压力，宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5~10ml，或地西泮10mg。于宫颈两侧各注入0.5%利多卡西5~10ml，若不见缓解，应行剖宫产术。 4、宫颈瘢痕 妊娠后软化，若宫缩很强，宫口仍不扩张，不宜久等，应行剖宫产术。 5、宫颈癌 不应经阴道分娩，应行剖宫产术，术的后放疗。若为早期浸润癌，可先行剖宫产术，随即行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。 6、宫颈肌瘤 影响胎先露部进入骨盆入口，应行剖宫产术。在骨盆入口以上而胎头已入盆，肌瘤不阻塞产道则可经阴道分娩，肌瘤待产后再行处理。