石大妇产科学课件12胎盘早剥及前置胎盘

病 例患者，女，36岁，G4P0，因“停经32+4W,血压增高一周，头痛、眼花2天，右下腹持续坠痛6小时”急诊收入。查体：急性病容，面色苍白，BP155/110mmHg，P90次/分，宫高脐与剑突之间，右下腹压痛明显，张力大，有宫缩，20-30秒/5-6分钟，宫缩间隙仍觉腹痛，胎位不清，胎心慢110次/分。内诊：阴道无流血，胎头高浮，宫口容受50%，你的问题 你的初步诊断是什么？还需要做哪些检查？你的处理意见？胎 盘 早 剥placental abruption胎 盘 早 剥 妊娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。离。妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快，若不及时处理。可危及母儿生命。进展快，若不及时处理。可危及母儿生命。进展快，若不及时处理。可危及母儿生命。进展快，若不及时处理。可危及母儿生命。病 因血管病变血管病变 妊高征妊高征机械性因素机械性因素 外伤、脐带过短，外伤、脐带过短，羊膜穿刺羊膜穿刺子宫体积猝然缩小子宫体积猝然缩小 双胎，羊水过多穿刺双胎，羊水过多穿刺 放液过快放液过快子宫静脉压升高子宫静脉压升高 仰卧位低血压仰卧位低血压其他其他 高龄初产孕妇、吸烟、吸毒、孕妇高龄初产孕妇、吸烟、吸毒、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等，既往有胎盘早剥病史风险增高瘤等，既往有胎盘早剥病史风险增高1010倍倍分类及病理病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，胎盘剥离显性剥离显性剥离 隐性剥离隐性剥离 混合性剥离混合性剥离 外出血外出血 内出血内出血 混合性出血混合性出血 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性羊水血性羊水。病 理u 胎盘早剥内出血血液积聚在胎盘与宫壁之间，胎盘早剥内出血血液积聚在胎盘与宫壁之间，侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当侵及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色淤斑，当侵及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色淤斑，尤胎盘附着处明显尤胎盘附着处明显,称称子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）子宫）。u血液可渗入阔韧带、输卵管系膜、或卵巢生发血液可渗入阔韧带、输卵管系膜、或卵巢生发上皮内上皮内u子宫肌层血液浸润，肌纤维收缩力减弱，造成子宫肌层血液浸润，肌纤维收缩力减弱，造成产后出血。产后出血。病理生理变化剥离处绒毛和蜕膜释放大量的组织凝血活酶进剥离处绒毛和蜕膜释放大量的组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统，导致入母体循环，激活凝血系统，导致DIC，肺、肺、肾等脏器的毛细血管内广泛微血栓形成，脏器肾等脏器的毛细血管内广泛微血栓形成，脏器缺血和功能障碍。缺血和功能障碍。促凝物质不断进入母体，激活纤维蛋白溶解系促凝物质不断进入母体，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白降解产物（统，产生大量的纤维蛋白降解产物（FDP），），引起继发纤溶亢进。引起继发纤溶亢进。发生胎盘早剥后，消耗大量的凝血因子，产生发生胎盘早剥后，消耗大量的凝血因子，产生高浓度的高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。，最终导致凝血功能障碍。临床表现根据病情严重程度分为3度度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，无腹痛或轻微，贫血不明显，检查：子宫软、有间歇期，与孕周相符，胎位胎心清楚，压痛不明显，胎儿可存活临床表现：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不符。腹部检查：子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿可存活临床表现度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2。持续腹痛，恶心、呕吐、休克症象，与外出血不相符。子宫硬板状、压痛明显，无间歇，胎位不清，胎心多消失。辅助检查可可确确定定有有无无早早剥剥及及估估计计剥剥离离面面大大小小。示示胎胎盘盘与与子子宫宫壁壁之之间间出出现现液液性性暗暗区区，重重者者暗暗区区内内光光点点反反射射（积积血血机机化化），绒绒毛毛板板向向羊羊膜膜腔突出。注意胎动胎心腔突出。注意胎动胎心。贫贫血血程程度度及及凝凝血血功功能能。血血、尿尿常常规规、肾肾功功。重重症症：DICDIC筛筛选选实实验验（BpcBpc、凝凝血血酶酶原原时时间间、纤纤维维蛋蛋白白原原测测定定）。纤纤溶溶确确诊诊试试验验（FDpFDp测测定定、凝凝血血酶酶时时间间、优优球球蛋蛋白白溶溶解解时时间间、3P3P试试验验）。急急症症：血血小小板板计计数数、全全血凝块与溶解试验，简便血凝块与溶解试验，简便。B超实验室检查实验室检查前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂病因经产妇多见妊高征、外伤史头盆不称、CS史腹痛无急、剧烈强烈、烦躁不安阴道出血外出血、与全身症状呈正比内外出血，阴道流血与全身症状不呈正比，严重有血尿少量、血尿子宫软、=孕周硬、压痛、孕周病理缩复环压痛胎位胎心清楚、正常不清、音弱或消失胎位清宫内窒息内诊可及胎盘无胎盘组织无胎盘组织胎盘检查胎盘边缘距胎膜破口7cm早剥处凝血块压迹无特殊变化并 发 症DIC与凝血功能障碍：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，伴有死胎时约1/3患者可发生。临床表现为皮肤、粘膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至出现血尿、咳血和呕血。并 发 症产后出血 子宫胎盘卒中可影响子宫收缩，导致产后出血，经治疗多好转。并发DIC，出血难以纠正。大出血可致休克，多脏器功能衰竭、垂体及肾上腺皮质坏死。急性肾衰 胎盘早剥多伴有妊高症、慢性高血压、慢性肾脏疾病等。并 发 症羊水栓塞 胎盘早剥时，羊水可经剥离开放的子宫血管进入母体循环，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。对母儿影响母体 贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率增高胎儿 胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显增高，围产儿死亡率增高（25倍与正常儿）。新生儿可有显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹等严重后遗症。处 理抗休克 迅速大量输血输液，补充血容量，新鲜血/凝血因子血细胞比容在0.30以上，尿量30ml/h。处 理及时终止妊娠 一旦确诊型或型胎盘早剥立即终止妊娠阴道分娩：阴道分娩：外出血、外出血、度患者一般情况度患者一般情况良好，宫口已扩张、短期可娩出良好，宫口已扩张、短期可娩出 方法：方法：破膜破膜-羊水缓流羊水缓流-腹部压迫腹部压迫+催产素催产素 注意：注意：胎心、血压、脉搏、宫高、宫缩胎心、血压、脉搏、宫高、宫缩情况。情况。剖剖 宫宫 产产适应症适应症度胎盘早搏，特别是初产妇，短期内不能度胎盘早搏，特别是初产妇，短期内不能结束分娩者结束分娩者度胎盘早搏，胎儿宫内缺氧度胎盘早搏，胎儿宫内缺氧度胎盘早搏，产妇病情恶化，胎儿已死，度胎盘早搏，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者不能立即分娩者破膜后产程无进展者。破膜后产程无进展者。产后立即促宫缩产后立即促宫缩无效无效输新鲜血，同时切输新鲜血，同时切子宫。子宫。并发症处理 催产素、按摩、新鲜血、切子宫。催产素、按摩、新鲜血、切子宫。产后出血产后出血凝血障碍肾功衰竭抗凝治疗补凝血因子抗纤溶剂DICDIC高凝状态：肝素高凝状态：肝素输新鲜血、浓缩输新鲜血、浓缩BpcBpc、纤维蛋原。纤维蛋原。纤容亢进阶段、出血不止时使用。纤容亢进阶段、出血不止时使用。尿量不增，血尿素氮、肌酐、钾显高、尿量不增，血尿素氮、肌酐、钾显高、COCO2 2结合力结合力17ml/h17ml/h或无尿或无尿利尿（利尿（20%20%甘露醇甘露醇/速尿）速尿）必要时重复必要时重复尿量尿量30ml/h30ml/h补充血容量补充血容量肾衰严重肾衰严重尿毒症尿毒症血透抢救血透抢救预 防加强产检 积极治疗并发症、合并症。避免外伤、仰卧外倒转轻柔羊水过多、双胎分娩，避免压力骤降。病 例患者，女，29岁，G6P1，既往人工流产4次，早产1次。因“停经35W，无痛性大量阴道流血1小时”收入。查体：BP80/50mmHg，P100次/分，面色苍白，四肢厥冷，脉搏细速，腹部无压痛。产检：宫高33cm，头位，胎头高浮，胎心108-112次/分。你的诊断是什么？进一步的检查有哪些？治疗原则是什么？前前 置置 胎胎 盘盘 Placenta Placenta praeviapraevia 胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。或侧壁。孕孕28周后若胎盘附着于子宫下周后若胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口，其段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部称位置低于胎先露部称前置胎盘前置胎盘。是妊娠是妊娠晚期出血的主要原因之一。晚期出血的主要原因之一。前前 置置 胎胎 盘盘子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史胎盘面积过大:双胎妊娠胎盘异常：副胎盘，膜状胎盘受精卵滋养层发育迟缓病病 因因分类 据胎盘边缘与宫颈内口的关系进行分类据胎盘边缘与宫颈内口的关系进行分类 完全性前置胎盘或中央性完全性前置胎盘或中央性 宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖部分性前置胎盘部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘胎盘边缘附于子宫下段，不超越宫颈内口分 类低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。缘极为接近但未达到宫颈内口。胎盘边缘与宫颈内口的关系随诊断时期胎盘边缘与宫颈内口的关系随诊断时期不同而有改变。目前以处理前的最后一不同而有改变。目前以处理前的最后一次检查决定分类。次检查决定分类。出血多少与前置胎盘类型有关出血多少与前置胎盘类型有关 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘临床表现临床表现妊娠晚期或临产时，无诱因无痛性反复阴道流血妊娠晚期或临产时，无诱因无痛性反复阴道流血妊娠晚期或临产时，无诱因无痛性反复阴道流血妊娠晚期或临产时，无诱因无痛性反复阴道流血 症状出血早多在孕28周量多，可休克胎儿窘迫死亡出血晚、量少孕 37周或临产后介于二者之间反复多次出血可致贫血，贫血程度与出血量呈正比。体 征一一般般情情况况 随出血量而定，量多时面色苍白、脉 微弱、血压下降等休克症状。腹腹部部检检查查 子宫软，无压痛，大小与孕周相符，产产科科检检查查 影响胎头入盆，胎头高浮，15%胎位异常，胎儿宫内窘迫。耻骨联合上可及胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。病史病史 体征体征 内诊内诊 B B超超 产后查胎盘胎膜产后查胎盘胎膜妊娠晚期或临产时突发无诱因无痛性反复阴道流血可贫血貌、休克；先露高浮，腹检正常；出血多时，宫内缺氧死胎；有时及耻上杂音指指征征诊诊断断不不明明，在在输输血血输输液液及及手手术术条条件件下下，做做阴阴道道窥窥诊诊及及穹穹隆隆部触诊，不行宫颈管内指诊。部触诊，不行宫颈管内指诊。方方法法 窥器检查阴道、宫颈。轻触穹窿，检查有无海棉样组织并分类。动作轻柔，若检查时大出血，立即停止行剖宫产可明确类型。注意孕周，孕晚期下段形成伸展胎盘可上移。故妊妊娠娠中中期期不不做做前前置置胎胎盘盘诊诊断断。应应称称为为前前置置胎胎盘状态盘状态。前置部位的胎盘母面有黑紫色陈旧血块附着，胎膜破口距胎盘边缘孕周病理缩复环压痛胎位胎心清楚、正常不清、音弱或消失胎位清宫内窒息内诊可及胎盘无胎盘组织无胎盘组织胎盘检查胎盘边缘距胎膜破口7cm早剥处凝血块压迹无特殊变化产后出血 下段肌组织菲薄收缩力差植入性胎盘 偶见,蜕膜发育不良产褥感染 剥离面近外口,产妇贫血、体虚羊水栓塞 诱因之一早产儿及围产儿死亡率高 出血所致计划生育 避孕、防多产、多次刮宫、引产感染加强产检及宣教 早诊断、正确处理预预 防防对母儿的影响对母儿的影响适适用用:孕孕周周3434周周;胎胎儿儿体体重重 2000g,2000g,血血少少、一般