哈医大护理学基础课件04褥疮的预防和护理

运用：运用：1、能根据褥疮的临床表现准确判断褥疮、能根据褥疮的临床表现准确判断褥疮的病理分期，并提供适当的护理措施的病理分期，并提供适当的护理措施2、学会皮肤按摩操作，做到手法正确，、学会皮肤按摩操作，做到手法正确，施力均匀适当，病人感觉舒适施力均匀适当，病人感觉舒适识记：识记：1、准确复述褥疮的定义、准确复述褥疮的定义2、正确陈述褥疮发生的原因、正确陈述褥疮发生的原因理解：理解：1、举例说明预防褥疮的主要护理措施、举例说明预防褥疮的主要护理措施2、列举褥疮的易发人群、列举褥疮的易发人群褥疮褥疮:bedsore pressure sore pressure ulcer decubitus decubital ulcer压疮压疮压压力力性性溃溃疡疡 褥褥疮疮不不是是一一种种疾疾病病，而而是是继继发发于某些疾病的一种严重并发症。于某些疾病的一种严重并发症。褥疮的定义：褥疮的定义：身体局部组织长身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，皮肤期受压，血液循环受到障碍，皮肤及皮下组织持续缺血、缺氧、营养及皮下组织持续缺血、缺氧、营养不良，以致局部组织失去正常机能不良，以致局部组织失去正常机能而发生的组织溃烂和坏死。而发生的组织溃烂和坏死。褥疮发生的原因和机理褥疮发生的原因和机理（一一）力学原因力学原因1、压力（、压力（pressure）2、摩擦力（摩擦力（friction）3、剪切力（剪切力（shearing force）（二）潮湿（二）潮湿（三）全身营养不良（三）全身营养不良 kPa mmHg小动脉端平均压力小动脉端平均压力 4.3 32中间毛细血管床平均压力中间毛细血管床平均压力 2.7 20静脉侧平均压力静脉侧平均压力 1.6 12Landis 测量到身体各部位所承受的压力为：压力：压力：是指垂直作用于物体表面的力是指垂直作用于物体表面的力卧位卧位 承重部位承重部位 kPa mmHg仰卧位仰卧位 骶骶.臀臀.足跟足跟.枕枕 5.38.0 4060俯卧位俯卧位 膝膝.胸胸 6.7 50坐位坐位 坐骨结节坐骨结节 10 75Lindan等等报告：报告：压力压力（kPa/mmHg）持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适摩擦力：摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发是指相互接触的两物体在接触面上发 生的阻碍相对运动的力。生的阻碍相对运动的力。剪切力：剪切力：由于两层物质相邻表面间的滑行，产由于两层物质相邻表面间的滑行，产 生进行性的相对移位时所产生的力。生进行性的相对移位时所产生的力。潮湿潮湿（汗、大小便等）（汗、大小便等）皮肤浸渍、松软皮肤浸渍、松软皮肤抵抗力下降皮肤抵抗力下降易感性增强易感性增强褥疮褥疮刺激皮肤刺激皮肤延缓伤口的愈合延缓伤口的愈合年老体弱年老体弱长期消耗性疾病长期消耗性疾病恶病质病人恶病质病人消化吸收障碍者消化吸收障碍者营养不良营养不良机体免疫力下降机体免疫力下降低蛋白血症低蛋白血症大量消耗承受大量消耗承受压力的脂肪垫压力的脂肪垫褥疮易发褥疮易发老年人老年人 身体瘦弱者身体瘦弱者肥胖者肥胖者 瘫痪者瘫痪者意识不清者意识不清者 服用镇静剂者服用镇静剂者水肿病人水肿病人 发热病人发热病人大小便失禁病人大小便失禁病人 疼痛病人疼痛病人烦躁不安被约束病人烦躁不安被约束病人营养不良、糖尿病、贫血病人营养不良、糖尿病、贫血病人使用牵引、石膏、绷带者使用牵引、石膏、绷带者褥疮的易发人群褥疮的易发人群 褥褥疮疮好好发发于于受受压压和和缺缺乏乏脂脂肪肪组组织织保保护护、无无肌肌肉肉包包裹裹或或肌肌层层较较薄薄的的骨骨骼骼隆隆突突处处，以以及及皮皮肤肤皱皱褶褶处处，以以尾尾骶骶部部最最多多见见，其其次次是是踝踝、足跟等。足跟等。3、正正确确使使用用夹夹板板、石石膏膏、牵牵引引，衬衬垫垫应应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况褥疮的预防褥疮的预防“七勤七勤”：勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤擦洗勤擦洗 勤按摩勤按摩 勤更换勤更换 勤整理勤整理 勤交班勤交班（一）避免局部长期受压：解除压迫（一）避免局部长期受压：解除压迫1、定期变换卧位、定期变换卧位2、保护骨隆突处，支持身体空隙处、保护骨隆突处，支持身体空隙处 （特殊床垫）（特殊床垫）姓名 床号日期时间卧 位皮肤情况及备注执行者床头翻身卡床头翻身卡（二）保护皮肤，避免局部刺激（二）保护皮肤，避免局部刺激1、维持皮肤卫生、维持皮肤卫生2、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破3、正确使用便盆、正确使用便盆褥疮的预防褥疮的预防褥疮的预防褥疮的预防（三）促进局部血液循环（三）促进局部血液循环1、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处2、按摩、按摩褥疮的预防褥疮的预防（四）全身支持（四）全身支持1、加强营养、加强营养2、纠正贫血和低蛋白血症、纠正贫血和低蛋白血症3、控制糖尿病等褥疮易发的危险因素、控制糖尿病等褥疮易发的危险因素褥疮的预防褥疮的预防（五）加强床旁交班（五）加强床旁交班（六）加强健康教育（六）加强健康教育 褥疮的预防褥疮的预防褥疮的分期和临床表现褥疮的分期和临床表现（一）瘀血红润期（一）瘀血红润期（度褥疮）度褥疮）受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结，表现为局部红、肿、热、麻木或触结，表现为局部红、肿、热、麻木或触痛痛 损伤限于表皮损伤限于表皮褥疮的分期和临床表现褥疮的分期和临床表现（二）炎性浸润期（二）炎性浸润期（度褥疮）度褥疮）局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水疱，结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水疱，擦破即可显露出潮湿红润的创面。擦破即可显露出潮湿红润的创面。损伤延伸到皮下脂损伤延伸到皮下脂 肪层肪层褥疮的分期和临床表现褥疮的分期和临床表现（三）溃疡期（三）溃疡期（度褥疮）度褥疮）组织坏死，形成溃疡；一旦溃疡组织坏死，形成溃疡；一旦溃疡感染，可向周围及纵深发展；严重时还感染，可向周围及纵深发展；严重时还会导致全身感染，引起败血症、脓毒败会导致全身感染，引起败血症、脓毒败血症。血症。损伤侵至肌层损伤侵至肌层 2.5%碘酒涂硬结处，碘酒涂硬结处，2次次/日日 红外线灯照射红外线灯照射褥疮的治疗和护理褥疮的治疗和护理瘀血红润期：瘀血红润期：去除危险因素，避免褥疮进展去除危险因素，避免褥疮进展 综合运用预防措施综合运用预防措施 大水泡：大水泡：消毒皮肤消毒皮肤抽水泡内渗液抽水泡内渗液 涂涂0.1%洗必泰或洗必泰或0.02%呋喃西林溶液呋喃西林溶液 无菌纱布覆盖无菌纱布覆盖褥疮的治疗和护理褥疮的治疗和护理小水泡：小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自 行吸收行吸收炎性浸润期炎性浸润期保护创面，预防感染保护创面，预防感染褥疮的治疗和护理褥疮的治疗和护理溃疡期溃疡期控制感染，促进肉芽组织生长控制感染，促进肉芽组织生长(1)清除坏死组织清除坏死组织清创术清创术（2）治疗感染：清创、引流、换药、抗生素）治疗感染：清创、引流、换药、抗生素（3）防止创面污染：贴膜、敷料）防止创面污染：贴膜、敷料（4）促进褥疮愈合）促进褥疮愈合（5）皮瓣移植）皮瓣移植药物应用药物应用物理治疗物理治疗药物名称药物名称使用方法使用方法作作 用用多抗甲素液多抗甲素液清创后使用，清创后使用，加灯烤，湿敷加灯烤，湿敷免疫增强剂，刺激增强免疫免疫增强剂，刺激增强免疫功能，促进创面组织修复功能，促进创面组织修复磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银霜霜清创，清创，H2O2冲冲洗后涂药洗后涂药清创后消毒剂，降低创面细清创后消毒剂，降低创面细菌数，促进新鲜肉芽生长菌数，促进新鲜肉芽生长DuoDerm(多美肤）多美肤）水解胶敷料水解胶敷料清洁伤口后涂清洁伤口后涂抹患处抹患处使伤口保持湿润，促进坏死使伤口保持湿润，促进坏死组织自溶，加速伤口愈合组织自溶，加速伤口愈合 贝复剂贝复剂清创后喷于患清创后喷于患处，或喷湿纱处，或喷湿纱布后敷患处布后敷患处细胞生长因子，促进毛细血细胞生长因子，促进毛细血管再生，改善局部血循，加管再生，改善局部血循，加速创面愈合速创面愈合中药中药（生肌散、（生肌散、甲黄膜等）甲黄膜等）湿敷或涂或喷湿敷或涂或喷于患处于患处清热解毒，活血化淤，祛腐清热解毒，活血化淤，祛腐生肌收敛生肌收敛 利福平胶利福平胶 囊粉囊粉清洁创面后外清洁创面后外敷患处敷患处抗生素局部用药，防止创面抗生素局部用药，防止创面感染感染中药中药(生肌生肌散散.甲黄膜甲黄膜等等)鸡蛋内膜覆盖鸡蛋内膜覆盖 白糖包扎封闭粘贴白糖包扎封闭粘贴 氧疗氧疗 高频电疗和直流电药物离子导入高频电疗和直流电药物离子导入 氦氦-氖激光照射氖激光照射 红外线照射红外线照射 冷光紫外线照射冷光紫外线照射 促进褥疮愈合的物理疗法促进褥疮愈合的物理疗法纯氧治疗的作用：纯氧治疗的作用：1、抑制创面厌氧菌的生长：、抑制创面厌氧菌的生长：2、提提高高创创面面组组织织中中氧氧的的供供应应量量，改改善善局局部组织有氧代谢；部组织有氧代谢；3、利利用用氧氧气气流流将将创创面面吹吹干干，形形成成薄薄痂痂，有利于愈合有利于愈合褥疮的治疗和护理褥疮的治疗和护理痊愈痊愈 褥疮褥疮 蛋白质丢失蛋白质丢失 低蛋白血症低蛋白血症 蛋白质消耗蛋白质消耗 感染感染 侵入血循侵入血循 侵入骨、关节侵入骨、关节 败血症、脓毒败血症败血症、脓毒败血症 骨髓炎、关节积脓骨髓炎、关节积脓 外科手术外科手术 死亡死亡 疤痕愈合疤痕愈合褥疮的结局及合并症褥疮的结局及合并症