石大基础护理技术操作学课件16医疗文件书写和记录

第十六章第十六章 医疗文件书写和记录医疗文件书写和记录n记录的意义与要求记录的意义与要求n体温单体温单n医嘱单医嘱单n特别护理记录特别护理记录n病区值班报告病区值班报告医疗文件包括医疗文件包括n医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。诊记录等。n护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。n检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。内窥镜检验报告单等。n各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。病危通知单等。（一）医疗文件记录的意义（一）医疗文件记录的意义 n1 1沟通：医护沟通、护士与护士之间沟通沟通：医护沟通、护士与护士之间沟通n2 2、评估病人、评估病人n3 3、诊断治疗护理的依据、诊断治疗护理的依据n4 4教学科研的重要资料教学科研的重要资料n5 5医院管理考核的重要信息和参考医院管理考核的重要信息和参考 n6 6医学统计的原始记录医学统计的原始记录n7 7法律的证明文件法律的证明文件 （二）记录的书写要求（二）记录的书写要求n1 1记记录录必必须须及及时时、准准确确、真真实实、完完善善、内内容容简明扼要、字迹清晰，医学术语运用确切。简明扼要、字迹清晰，医学术语运用确切。n2 2用用红红、蓝蓝钢钢笔笔书书写写，眉眉栏栏、页页码码必必须须填填写写完整，记录者签上全名以明确职责。完整，记录者签上全名以明确职责。n3 3文文句句通通顺顺、字字体体清清楚楚端端正正，不不得得涂涂改改，剪剪贴，或滥用简化字。贴，或滥用简化字。一、体温单一、体温单n 体体温温单单用用于于记记录录病病人人体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸及及其其他他情情况况，如如出出入入院院、手手术术、分分娩娩、转转科科或或死死亡亡时时间间，大大便便、小小便便、出出入入量量、血血压压、体体重重等等。住住院院期期间间排排列列在在病历最前面。病历最前面。二、医嘱单二、医嘱单n（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容n医医嘱嘱内内容容包包括括医医嘱嘱日日期期、时时间间、床床号号、姓姓名名，护护理理常常规规，护护理理级级别别，饮饮食食，卧卧位位，隔隔离离种种类类，药药物物治治疗疗及及其其它它治治疗疗（药药物物治治疗疗应应写写明明药药名名、浓浓度度、剂剂量量、用用法法、时时间间；手手术术治治疗疗应应写写明明手手术术时时间间，麻麻醉醉种种类类、手手术术名名称称、术术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类n1 1长长期期医医嘱嘱 有有效效期期在在2424小小时时以以上上，当当医医生生注注明明停停止止时时间间后失效。后失效。n2 2临临时时医医嘱嘱 有有效效期期在在2424小小时时以以内内，只只执执行行一一次次。应应在在短短时间内执行，有的须立即执行。时间内执行，有的须立即执行。n3 3备备用用医医嘱嘱 分分长长期期备备用用医医嘱嘱(prnprn)和和临临时时备备用用医医嘱嘱（sossos）。）。n（1 1）长长期期备备用用医医嘱嘱 有有效效期期在在2424小小时时以以上上，无无停停止止医医嘱嘱一一直直有有效效；需需要要时时使使用用。如如氧氧气气吸吸入入prnprn.有有的的长长期期备备用用医医嘱嘱必必须须说说明明每每次次用用药药的的间间隔隔时时间间，如如哌哌替替啶啶5050mg mg imim q6h q6h prnprn。n（2 2）临临时时备备用用医医嘱嘱 必必要要时时用用，仅仅在在1212小小时时内内有有效效，过过期期尚未执行即失效。如杜冷丁尚未执行即失效。如杜冷丁5050mg mg imim sossos.。三、特别护理记录三、特别护理记录n特别护理记录（见附录）常用于危重、抢救、特别护理记录（见附录）常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。案永久保存。（一）记录内容（一）记录内容n1病情动态病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等。生命体征、病情变化、症状、主诉等。n2入出液量入出液量n入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。n出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。液等。n3药物治疗与护理措施药物治疗与护理措施 注明用药剂量、方法注明用药剂量、方法、时、时间及治疗护理后的反应。间及治疗护理后的反应。n4病情小结病情小结 包括生命体征，病情变化及其时间，包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。（二）记录方法（二）记录方法n1用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。n2上午上午7时至下午时至下午7时用蓝笔记录，下午时用蓝笔记录，下午7时至次晨时至次晨7时时用红笔记录。用红笔记录。n3入了液量每入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每小时用蓝笔作一小结，每24小时用红小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。笔作一总结，并记录于体温单上。n4病情小结于交班前完成，对病故者应有死亡小结。病情小结于交班前完成，对病故者应有死亡小结。四、病区值班报告四、病区值班报告n病区值班报告（见附录）由办公室护士或值班病区值班报告（见附录）由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态）指病人流动护士对病区内病人在本班的动态）指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。使接班护士能简要地了解病人做的书面交班。使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存一年。工作。病区值班报告保存一年。（一）书写要求（一）书写要求n1必须认真负责，深入病室，在全面了解病必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。的基础上，于交班前书写。n2日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。n3姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。（二）书写顺序（二）书写顺序n1填写眉栏各项填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写现有病员数，无入院者写0，不能写，不能写“”。n2减员减员 出院、转院及转科死亡。出院、转院及转科死亡。n3增员增员 入院、转入。入院、转入。n4本班重点病人本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。突变或特殊治疗的病人。n5预备工作交待预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录在留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录在“特殊记事特殊记事”栏内。栏内。n6页数、签名。页数、签名。（三）书写内容（三）书写内容n1新入院病员应报告新入院病员应报告 生命体征测量时间、结生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。观察的重点内容及注意事项。n2手术病人应报告手术病人应报告 手术名称，麻醉情况，手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。镇痛药物应用情况，效果及注意事项。n对于预备手术病人应写明术前准备情况，包对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。各种药物试验和术前用药。n3产妇应报告产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。口和恶露情况。n4危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告报告 生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化；生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化；给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应重点观察和待完成的事项。重点观察和待完成的事项。n5病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应均应作好记录并交班。物反应均应作好记录并交班。n6中西医结合治疗的病人，应书写中西医护理中西医结合治疗的病人，应书写中西医护理报告。报告。