石大精神医学课件10躯体形式障碍及分离转换性障碍

第十章第十章躯体形式障碍及躯体形式障碍及分离（转换）性障碍分离（转换）性障碍第一节第一节 躯体形式障碍躯体形式障碍l躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。体症状的优势观念为特征的神经症。l病人因为这些症状反复就医，医学检查的阴性和病人因为这些症状反复就医，医学检查的阴性和医生的解释不能打消其疑虑，常伴有焦虑或抑郁医生的解释不能打消其疑虑，常伴有焦虑或抑郁情绪。情绪。l这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。能。ICD-10ICD-10中躯体形式障碍包括：中躯体形式障碍包括：l躯体化障碍躯体化障碍l未分化的躯体形式障碍未分化的躯体形式障碍l疑病障碍疑病障碍l躯体形式的自主神经功能紊乱躯体形式的自主神经功能紊乱l躯体形式的疼痛障碍躯体形式的疼痛障碍l其他躯体形式障碍其他躯体形式障碍一、流行病学一、流行病学l社区调查：躯体化障碍患病率少于社区调查：躯体化障碍患病率少于1%1%，女性患病，女性患病率为男性率为男性2 2倍倍l美国调查：躯体化障碍患病率为美国调查：躯体化障碍患病率为0.1%-0.4%0.1%-0.4%，住院，住院患者中，躯体化障碍发病率高达患者中，躯体化障碍发病率高达5%5%l另有国外调查：内科患者中另有国外调查：内科患者中3%-13%3%-13%为疑病症为疑病症二、病因与发病机制二、病因与发病机制（一）心理社会因素一）心理社会因素l父母过度照顾、儿童期患病经历、早年与慢性父母过度照顾、儿童期患病经历、早年与慢性疾病患者生活在一起是发生躯体化障碍的易患疾病患者生活在一起是发生躯体化障碍的易患因素。因素。l继发性获益继发性获益l个性特征：这类患者多具有敏感、多疑、固执、个性特征：这类患者多具有敏感、多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特征。他们更多对健康过度关心的神经质个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适和相关事件地把注意力集中于自身的躯体不适和相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，容易产生各种躯体不适和疼痛。敏感性，容易产生各种躯体不适和疼痛。（二）生物学因素（二）生物学因素l遗传因素：家族聚集性，约遗传因素：家族聚集性，约20%20%的躯体化障碍患者的躯体化障碍患者的女性一级亲属也符合躯体化障碍诊断的女性一级亲属也符合躯体化障碍诊断l神经生理：神经生理：有研究认为，躯体形式障碍的患者可有研究认为，躯体形式障碍的患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调。致使过去不能存在脑干网状结构滤过功能失调。致使过去不被感知的内脏器官活动被感知，致使注意力由外被感知的内脏器官活动被感知，致使注意力由外转向身体内部，就可能被患者感知为躯体不适或转向身体内部，就可能被患者感知为躯体不适或症状症状三、临床表现三、临床表现（一）临床特点（一）临床特点1 1、症状复杂、多样、未能找到明确的器质性依据、症状复杂、多样、未能找到明确的器质性依据2 2、反复检查和治疗、疗效不好、影响医患关系、反复检查和治疗、疗效不好、影响医患关系3 3、诊断名称含糊、多样、诊断名称含糊、多样（二）各类躯体形式障碍临床表现（二）各类躯体形式障碍临床表现1 1、躯体化障碍、躯体化障碍 临床表现为多种、反复出现、经常变化、查无实临床表现为多种、反复出现、经常变化、查无实据的躯体不适主诉据的躯体不适主诉常见症状：胃肠道不适、异常皮肤感觉、呼吸、常见症状：胃肠道不适、异常皮肤感觉、呼吸、循环、性及月经方面循环、性及月经方面通常存在明显的焦虑、抑郁情绪通常存在明显的焦虑、抑郁情绪患者反复就医和明显的社会功能障碍患者反复就医和明显的社会功能障碍女性多见，病程至少女性多见，病程至少2 2年年2 2、未分化躯体形式障碍、未分化躯体形式障碍 常诉述一种或多种躯体症状，症状多变不典常诉述一种或多种躯体症状，症状多变不典型，涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰型，涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富，或者完全不伴发社会和家庭功能损害，病程在富，或者完全不伴发社会和家庭功能损害，病程在半年以上但不足半年以上但不足2 2年。年。3 3、疑病障碍、疑病障碍存在先占观念，对身体畸形的疑虑或先占观念也存在先占观念，对身体畸形的疑虑或先占观念也属本症属本症主要表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体主要表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，关注程度和实际健康状况很不相称疾病，关注程度和实际健康状况很不相称反复就医，医学检查的阴性和医生的解释不能消反复就医，医学检查的阴性和医生的解释不能消除患者的顾虑除患者的顾虑多伴有焦虑抑郁情绪多伴有焦虑抑郁情绪无明显家族特点，很少无明显家族特点，很少5050岁以后首次发作，病程岁以后首次发作，病程常为慢性波动性常为慢性波动性4 4、躯体形式的自主神经功能紊乱、躯体形式的自主神经功能紊乱 患者有明确的自主神经兴奋的症状，这些症患者有明确的自主神经兴奋的症状，这些症状令人烦恼；常主诉部位不定的疼痛、烧灼感、状令人烦恼；常主诉部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感等，患者认为这些症状是某一特定器官或沉重感等，患者认为这些症状是某一特定器官或系统患了严重疾病，无明显紊乱证据，医生反复系统患了严重疾病，无明显紊乱证据，医生反复解释、保证无济于事。解释、保证无济于事。心脏神经症、胃神经症、心因性呃逆、肠易激心脏神经症、胃神经症、心因性呃逆、肠易激综合征、心因性过度换气、心因性尿频和心因性综合征、心因性过度换气、心因性尿频和心因性排尿困难等也属此类疾病排尿困难等也属此类疾病5 5、躯体形式的疼痛障碍、躯体形式的疼痛障碍不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛而严重的疼痛疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化常见的疼痛部位是头疼、非典型面部疼、腰背痛和常见的疼痛部位是头疼、非典型面部疼、腰背痛和慢性盆腔痛慢性盆腔痛常出现药物依赖、焦虑抑郁和失眠，社会功能受损常出现药物依赖、焦虑抑郁和失眠，社会功能受损女性多见，发病高峰年龄女性多见，发病高峰年龄30-5030-50岁，病程迁延持续岁，病程迁延持续6 6个月以上个月以上6 6、其他躯体形式障碍、其他躯体形式障碍 患者不适的主诉集中于身体特定部位，如局患者不适的主诉集中于身体特定部位，如局部肿胀感、皮肤蚁行感、麻刺感和麻木感，心因部肿胀感、皮肤蚁行感、麻刺感和麻木感，心因性斜颈、心因性瘙痒、心因性痛经也属此类疾病。性斜颈、心因性瘙痒、心因性痛经也属此类疾病。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1 1、躯体化障碍的诊断要点、躯体化障碍的诊断要点2 2、疑病障碍的诊断要点、疑病障碍的诊断要点3 3、躯体形式的自主神经功能紊乱的诊断要点、躯体形式的自主神经功能紊乱的诊断要点4 4、躯体形式的疼痛障碍的诊断要点、躯体形式的疼痛障碍的诊断要点（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1 1、躯体疾病、躯体疾病 有些躯体疾病在早期可能难以找到有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的一些证据，因此各类躯体形式障碍的诊断要客观的一些证据，因此各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要三个月以上。求病程至少要三个月以上。2 2、分裂症、分裂症 疑病症状离奇、不固定，有思维障碍疑病症状离奇、不固定，有思维障碍和精神病性症状，不积极求治和精神病性症状，不积极求治3 3、其他疾病、其他疾病 焦虑障碍、强迫障碍、分离转换障焦虑障碍、强迫障碍、分离转换障碍都可出现躯体不适或疑病症状，但这些症状均系碍都可出现躯体不适或疑病症状，但这些症状均系继发性的，也不是主要的临床相。继发性的，也不是主要的临床相。抑郁症抑郁症 疑病症疑病症 临临床床 特特征征无原因的情绪低落为突出，无原因的情绪低落为突出，疑病观念为继发症状疑病观念为继发症状对自身健康状况过分关切对自身健康状况过分关切为突出，存在不切实际的为突出，存在不切实际的疑病恐惧，心境抑郁为继疑病恐惧，心境抑郁为继发症状发症状疑病疑病症状症状特点特点疑病症状较轻而广泛，体疑病症状较轻而广泛，体诉模糊不明确，由此而引诉模糊不明确，由此而引起的焦虑反应较轻。起的焦虑反应较轻。疑病症状较重而集中，体疑病症状较重而集中，体诉清晰明确由此而引起的诉清晰明确由此而引起的焦虑反应重焦虑反应重运动运动迟滞迟滞 明显明显 不明显不明显自责自责自罪自罪 明显明显 不明显不明显昼夜昼夜变化变化 昼重夜轻昼重夜轻 变化不明显变化不明显疑病症疑病症 躯体化障碍躯体化障碍临床临床特征特征以存在某个较为固定的以存在某个较为固定的躯体疾病先占观念为特躯体疾病先占观念为特征，担忧和强调的是疾征，担忧和强调的是疾病的存在及其后果。病的存在及其后果。以存在多种多样变化以存在多种多样变化不定的躯体症状为特不定的躯体症状为特征，担忧和强调的是征，担忧和强调的是躯体症状的本身及其躯体症状的本身及其影响。影响。求医求医目的目的强烈要求检查，其目的强烈要求检查，其目的在肯定疾病的性质在肯定疾病的性质迫切要求治疗，其目迫切要求治疗，其目的在于解除症状的痛的在于解除症状的痛苦苦五、治疗五、治疗（一）治疗时应注意的问题（一）治疗时应注意的问题1 1、重视医患关系、重视医患关系2 2、重视连续的医学评估、重视连续的医学评估3 3、重视心理和社会因素评估、重视心理和社会因素评估4 4、适当控制患者的要求和处理措施、适当控制患者的要求和处理措施（二）心理治疗（二）心理治疗 目的是让患者了解所患疾病的性质目的是让患者了解所患疾病的性质 ，改变认，改变认知，目前常用认知行为治疗、精神分析、森田知，目前常用认知行为治疗、精神分析、森田疗法疗法（三）药物治疗（三）药物治疗 苯二氮卓类、三环类抗抑郁剂、苯二氮卓类、三环类抗抑郁剂、SSRISSRI类、非类、非典型抗精神病药物典型抗精神病药物第二节第二节 分离（转换）性障碍分离（转换）性障碍l特点：部分或完全丧失了对过去的记忆、身份障碍、特点：部分或完全丧失了对过去的记忆、身份障碍、躯体感觉以及运动控制四个方面的正常整合。躯体感觉以及运动控制四个方面的正常整合。l症状没有可证实的器质性病变为基础，具有做作、症状没有可证实的器质性病变为基础，具有做作、夸大、富有情感色彩等特点，可由暗示诱发，也可夸大、富有情感色彩等特点，可由暗示诱发，也可由暗示消失，反复发作。由暗示消失，反复发作。一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病因（一）病因 遗传遗传心理因素：对应激性事件的经历和反应；幼年心理因素：对应激性事件的经历和反应；幼年期的创伤性经历，人格方面具有暗示性、情感期的创伤性经历，人格方面具有暗示性、情感性、自我中心性性、自我中心性社会文化因素社会文化因素（二）发病机制（二）发病机制 1 1、意识分离理论：认为意识状态的改变是癔症、意识分离理论：认为意识状态的改变是癔症发病的神经生理学基础，随着患者的分离，正常发病的神经生理学基础，随着患者的分离，正常的认知功能受损，大脑皮层对传入刺激的抑制增的认知功能受损，大脑皮层对传入刺激的抑制增强，患者自我意识减弱并有暗示性增高。强，患者自我意识减弱并有暗示性增高。2 2、精神分析理论：认为癔症是一种有目的性的、精神分析理论：认为癔症是一种有目的性的反应，但这种目的是无意识的。反应，但这种目的是无意识的。3 3、行为主义理论：认为转换症状是患者对遭受、行为主义理论：认为转换症状是患者对遭受挫折的生活经历的适应方式，而病后的获益则通挫折的生活经历的适应方式，而病后的获益则通过操作性条件反射使症状强化。过操作性条件反射使症状强化。二、临床表现二、临床表现（