入院授权告知书

入院授权告知书 尊敬的患者及家属： 依照国务院令第351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”；卫生部《病历书写基本规范（试行）》第十条规定：“对按照有关退订需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，手术，实验性临床医疗等），应当有患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字；”为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情，医疗措施，医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 在下列通知选择中只能选择一种方式并签字注明。 XX医院 知情选择书（患者本人） 上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情，医疗措施，医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 患者姓名： 取得指纹： 　　年　　月　　日　　时　　分 （由患者本人签字，他人不得代签，若不会写字，由他人写字，患者按手印） 患者授权书（患者授权他人用） 上述告知书内容本人已充分了解，为有利于本人的疾病诊治和康复，我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。 患者姓名： 取得指纹： 　　 年　　月　　日　　时　　分 经慎重考虑，我在此授权　　　　 作为我在医院医疗期间的病情，医疗措施，医疗风险等的被告知者，全权处理本人在诊疗过程中的一切事物，并在需患者签名以示知情，同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权，一经授权人签字，本授权书即生效；被授权人之行为视同本人知悉与同意，代理人签名同意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担。 此致 年龄：　　 性别：　 授权人签名： 　取得指纹： 　　 年　　月　　日　　时　　分 （此栏均有患者本人签字，他人不得代签，若不会写字，由他人写字，患者按手印） 本人接受患者 　　 的授权，同意代理行使该患者在医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动同意书。 被授权人签名： 取得指纹： 身份证号： 　与患者关系： 　 联系电话： 本授权书一式二份，医疗机构和被授权人各存一份。　　　年　　月　　日　　时　　分 备注：被授权人仅限于相关法规定的近亲属，代理人和关系人。