南方医大循证医学课件04证据评价

EBM Chen Qing 循证医学循证医学 (Evidence-Based Medicine,EBM)EBM Chen Qing 1.提出问题：提出问题：确定医学实践中的问题确定医学实践中的问题 2.寻找证据：寻找证据：检索有关医学文献检索有关医学文献 3.评价证据：评价证据：严格评价文献严格评价文献 4.应用证据：应用证据：指导决策指导决策 5.应用效果：应用效果：通过实践，提高临床水平通过实践，提高临床水平 实践循证医学的“五步曲”实践循证医学的“五步曲”EBM Chen Qing 每年超过每年超过2千亿美元的研究中有千亿美元的研究中有85%是垃圾是垃圾 Chalmers and Glasziou,Avoidable waste in the production and reporting of research evidence.Lancet 2009;374(9692):86-89 找到的文献不一定是有参考价值的找到的文献不一定是有参考价值的 Glasziou&Chalmers EBM Evidence Pyramid Descriptive studies Case Control Studies Cohort Studies Randomized Controlled Trials Meta-analysis，Systematic Review of RCTs Animal Research 问题类别问题类别 建议的最佳研究方法建议的最佳研究方法 疗效疗效 RCT cohort case control case series 诊断诊断 Prospective,blind comparison to gold standard 危险因素危险因素 RCT cohort case control case series 预后预后 Cohort study case control case series 预防预防 RCT cohort study case control case series 经济学经济学 Economic analysis EBM 流行病学实验流行病学实验 干预措施干预措施 结局结局 结局结局 研究研究人群人群 A A组组 B B组组 随机分组随机分组 现在（研究开始）现在（研究开始）未来未来 对照措施对照措施 EBM 暴露组暴露组 (暴露队列暴露队列)不暴露组不暴露组 (非暴露队列非暴露队列)结局结局 结局结局 人群人群 队列研究队列研究 现在（研究开始）现在（研究开始）未来未来 EBM Chen Qing 病例对照研究病例对照研究 对照组对照组 病例组病例组 暴露与否暴露与否 时间时间 暴露与否暴露与否 现在（研究开始）现在（研究开始）过去过去 人群人群 EBM 描述性研究描述性研究 现况研究现况研究 病例组分析病例组分析 病例报告病例报告 EBM Chen Qing 文献的严格评价文献的严格评价 Critical Appraisal of Topics(CATs)EBM Chen Qing 评价内容评价内容 重要性（重要性（Importance）科学性（科学性（Validity,Reliability）实用性（实用性（Practicality,Applicability）EBM Chen Qing 评价一篇研究文献时首先问评价一篇研究文献时首先问9 9个问题：个问题：1.1.研究要回答什么问题？研究要回答什么问题？2.2.所采用的研究设计方法是否合适？所采用的研究设计方法是否合适？3.3.对象选择是否合适？对象选择是否合适？4.4.样本量是否合适？样本量是否合适？5.5.所用的统计学方法是否合适？所用的统计学方法是否合适？6.6.测量方法是否合适？测量方法是否合适？7.7.有无描述全部有关结果？有无描述全部有关结果？8.8.是否分析了其主要偏倚？是否分析了其主要偏倚？9.9.结论是否合理？结论是否合理？EBM Chen Qing 研究误差的两种常见类型研究误差的两种常见类型 系统误差系统误差常称为常称为偏倚（偏倚（biasbias），），反映了研究的反映了研究的效度效度 主要来源于主要来源于测量变异，有固定方向和固定大测量变异，有固定方向和固定大小小。随机误差随机误差 反映了研究的反映了研究的信度信度，可用统计学方法来估计，没有固可用统计学方法来估计，没有固定方向和固定大小，一般呈正态定方向和固定大小，一般呈正态分布分布。1 2 1=s 5.1=s EBM 偏倚的来源和种类？偏倚的来源和种类？Chen Qing EBM Chen Qing 不同目的研究，评价要点有所不同不同目的研究，评价要点有所不同 病因和危险因素研究病因和危险因素研究 治疗研究治疗研究 诊断研究诊断研究 预后研究预后研究 药物不良反应研究药物不良反应研究 卫生经济学研究卫生经济学研究 临床决策研究临床决策研究 二次文献综述研究（二次文献综述研究（SR、Meta分析）分析）EBM Chen Qing 不同方法的研究，评价要点有所不同不同方法的研究，评价要点有所不同 RCT Cohort study Case control study Cross sectional study Case report/Case series SR、Meta analysis EBM Chen Qing EBM Chen Qing EBM Chen Qing http:/ Chen Qing EBM Chen Qing EBM Critical Appraisal Skills Programme https:/casp- Qing EBM Chen Qing http:/www.casp- Chen Qing EBM Chen Qing EBM http:/guides.mclibrary.duke.edu/ebm/appraise Chen Qing EBM Chen Qing EBM Chen Qing EBM Chen Qing EBM Chen Qing EBM Chen Qing 辣椒摄入及与其他饮食习惯的辣椒摄入及与其他饮食习惯的交互作交互作用和用和结直肠癌发生风险的关系结直肠癌发生风险的关系 结直肠癌是世界结直肠癌是世界第三大常见的第三大常见的恶性肿瘤恶性肿瘤，高高发于澳洲、新西发于澳洲、新西兰、欧洲和北美等兰、欧洲和北美等地区，地区，我国是结直肠癌的低发国家我国是结直肠癌的低发国家。随着。随着生活生活方式的改变和饮食结构的西化，我国结直肠癌的发病率和死亡率方式的改变和饮食结构的西化，我国结直肠癌的发病率和死亡率也逐年也逐年升高其升高其死因顺位也从第死因顺位也从第7 7位上升到第位上升到第5 5位。位。诸多诸多研究证实，结直肠癌的发生在很大程度上与饮食习惯、研究证实，结直肠癌的发生在很大程度上与饮食习惯、生活方式有关。在我国的不同地区，居民饮食习惯有很大差异，生活方式有关。在我国的不同地区，居民饮食习惯有很大差异，如在四川地区如在四川地区，辣椒，辣椒是川菜中主要的佐料之一是川菜中主要的佐料之一。辣椒。辣椒属于刺激类属于刺激类的食物，过量食用对胃肠道有很强的刺激作用，容易导致疾病。的食物，过量食用对胃肠道有很强的刺激作用，容易导致疾病。目前有关辣椒摄入与结直肠癌发生风险的关系尚不明确，因此本目前有关辣椒摄入与结直肠癌发生风险的关系尚不明确，因此本课题探讨课题探讨辣椒摄入及其与其他饮食习惯之间的交互作用与结直肠辣椒摄入及其与其他饮食习惯之间的交互作用与结直肠癌的关系，以期为当地人群的膳食行为提供建议和参考依据。癌的关系，以期为当地人群的膳食行为提供建议和参考依据。EBM Chen Qing 研究研究对象对象 收集收集20102010年年7 7月至月至20122012年年5 5月期间在月期间在四川四川某某医院医院肠道肠道外科经组织病理学确诊的外科经组织病理学确诊的400400例原发性结直肠癌患者例原发性结直肠癌患者为病例组，其中包括直肠癌为病例组，其中包括直肠癌268268例（例（67.0%67.0%），结肠癌），结肠癌132132例（例（33.0%33.0%）；选择同期）；选择同期在在该该市中社区市中社区卫生服务中卫生服务中心的心的400400例健康体检者为对照组，按照与病例组性别例健康体检者为对照组，按照与病例组性别相同且年龄相差相同且年龄相差33岁进行岁进行1 1：1 1匹配，所有对照既往匹配，所有对照既往均无肿瘤病史。本研究中所有研究对象均为汉族，且均无肿瘤病史。本研究中所有研究对象均为汉族，且在四川地区居住在四川地区居住1010年年以上以上。EBM Chen Qing 调查调查内容：内容：一般人口学特征：性别、年龄、职业、文化程一般人口学特征：性别、年龄、职业、文化程度、家庭人均年收入等度、家庭人均年收入等；发病或调查前发病或调查前1010年内的饮食习惯：辣椒（辣椒年内的饮食习惯：辣椒（辣椒摄入摄入7 7次次/周定义为高摄入组）、腌腊肉周定义为高摄入组）、腌腊肉制品、制品、腌腌泡菜、泡菜、豆类豆类制品、制品、新鲜水果、经常吃花生等新鲜水果、经常吃花生等；发病或调查前发病或调查前1010年内的生活方式：年内的生活方式：吸烟、饮酒吸烟、饮酒、饮茶、运动、饮茶、运动、每日静坐时间每日静坐时间；肿瘤家族史。肿瘤家族史。EBM Chen Qing 结果结果：多多因素条件因素条件LogisticLogistic回归分析结果显示：与回归分析结果显示：与每周摄入辣椒每周摄入辣椒2 2次相比，次相比，3 3 7 7次次(OR=1.28,95%CI:0.79(OR=1.28,95%CI:0.79-2.072.07），），8 8次（次（OR=1.57OR=1.57，95%CI:1.00495%CI:1.004-2.472.47）；）；相乘交互作用分析结果显示相乘交互作用分析结果显示：辣椒与腌腊肉之间存在相乘交互作用（：辣椒与腌腊肉之间存在相乘交互作用（OR=0.42,95%CI:0.22OR=0.42,95%CI:0.22-0.820.82）；相加交互作用分析结；相加交互作用分析结果显示：辣椒与经常饮茶之间存在相加交互作用，果显示：辣椒与经常饮茶之间存在相加交互作用，且为且为拮抗作用。拮抗作用。结论：结论：长期大量摄入辣椒可能是结直肠癌发生的危长期大量摄入辣椒可能是结直肠癌发生的危险因素，且与腌腊肉摄入、经常饮茶间可能存在拮险因素，且与腌腊肉摄入、经常饮茶间可能存在拮抗作用。抗作用。EBM Chen Qing EBM Chen Qing EBM 作业作业 提出提出 一个临床问题（背景、前景）一个临床问题（背景、前景）检索有关“研究证据”（文献）：策略和过程检索有关“研究证据”（文献）：策略和过程 选出一篇“研究证据”文献选出一篇“研究证据”文献 评价该研究证据是否“最佳”评价该研究证据是否“最佳”提交提交交交电子版（文件夹：名字电子版（文件夹：名字-学号，内容：作业学号，内容：作业+1篇原始研究文献）篇原始研究文献）