住院病历质量分级标准机奖惩实用措施版

住院病历质量分级标准机赏罚适用举措版医院病历、处方质量分级标准及赏罚举措为保证我院医疗文书的质量，实时达成医疗文书的书写，减少因医疗文书致使的医疗纠葛，由医务科以不一样形式对我院终末病历、运转病历、急诊留观病历、门诊病历按期进行检查。依据存在的问题，拟订此规定，有关内容以下：一、病案分级标准及奖罚举措（一）优异病历：评分 95分。在病历检查中查出优异病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖赏病历责任人200 元。100 元。（二）甲级病历：评分95 分90 分。每份病历奖赏责任人（三）乙级病历：评分90 分80 分。不奖不扣。（四）丙级病历：评分 80分，70 分。每份扣病历责任人200 元。质控员有连带责任，扣罚质控员50 元。（五）等外病历：评分 70 分以及单项反对的病历，每份病历扣病历责任人 300 元。质控员有连带责任，扣罚质控员150 元。（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其余有关科室的扣分，由相应科室肩负相应责任。1、医技科室查验报告单未履行双署名，每份扣罚20 元；2、医技科室未实时报告“紧急值”扣罚 50 元，漏报扣罚 100元，引起医疗纠葛的，按有关规定处分。3、医技科室检查报告单内容错误：包含患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚 50元；引起医疗纠葛的，按有关规定处分。（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分办理：1住院病历质量分级标准机赏罚适用举措版1.问题明确的，相应科室肩负责任；波及到多科的，各科室共同肩负责任，按规定责任轻重进行处分。2.各责任科室独自扣分达到乙级或丙级病历及单项反对的,要归入责任科室的科主任管理综合查核评定中。3.出现其余种类的状况,有争议的，组织医院科学技术委员会议论评定再行办理。（八）附住院病历质量检查评论查核表。（九）附住院病历单项反对内容。二、运转病历质量评定举措（一）未能在规准时间（8小时）内达成初次病程记录，单项反对，每份病历扣病历责任人 300 元。（二）未能在规准时间（6小时）内达成急救病人病历，单项反对，每份病历扣病历责任人 300 元。（三）住院 48小时内无主治医师初次查房记录，单项反对，每份病历扣病历责任人 300 元。（四）住院 24小时后无住院记录、再次住院记录、多次住院记录单项反对，每份病历扣病历责任人 300 元。（五）转科病人 24小时为达成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项反对，每份病历扣病历责任人 300 元。（六）急救病人急救结束后 6小时未达成记录，单项反对，每份病历扣病历责任人 300 元。（七）术后 24小时内未按规定书写手术记录，单项反对，每份病历扣病历责任人 300 元。2住院病历质量分级标准机赏罚适用举措版（八）患者住院不足24 小时出院的，无24 小时入出院记录，单项反对，每份病历扣病历责任人300 元。（九）患者住院不足24 小时死亡的，无 24小时死亡记录，单项反对，每份病历扣病历责任人300 元。（十）患者死亡后 24 小时未达成死亡记录的，单项反对，每份病历扣病历责任人 300 元。（十一）住院24 小时未达成初次病程记录及住院病历书写，每份病历扣罚病历责任人 300元。三、出院病历归档规定出院病历要求患者出院后1 周归档，未准时归档每份病历每天扣罚病历责任人 10元。四、住院病案首页填写，错项、漏项每项扣5 元。50 元。五、各种检查申请单填写不规范、空项，每份扣罚六、门诊病历质量评定举措（一）不书写门诊病历，每次扣20 元。（二）每份病历未依照门诊病历书写要求缺点3 项，按规定扣罚20 元/份。（三）漏报疫情，不配合查疫情者，每次扣50 元。七、门诊处方的规定每个月药剂科所查处方不低于 100 张，依据门诊处方评论表项目，每违犯一项，单项处分 5元。病历质量由医务科反应至有关科主任，罚款由财务科从有关科室绩效中扣除。本规定自 2013 年 8月 01日履行，从前有关规定同时取消。3住院病历质量分级标准机赏罚适用举措版本规定最后解说权在院领导及医务科。医院2013 年 7 月 15 日4住院病历质量分级标准机赏罚适用举措版医院住院病历质量评论标准（订正版）项分基本要求缺点内容扣分得目值标准分*首页医疗信息未填写单项反对*传得病漏报单项反对缺科主任或副主任医师以上人员署名3缺主治医师署名2缺住院医师署名2一门（急）诊断未填写1病案门（急）诊断填写出缺点0.5 10首住院诊断未填写2页正确填写首页各项，住院诊断填写出缺点0.5不可以空项出院诊断未填写2出院诊断填写出缺点（每项）0.5出院状况栏未填写或填写出缺点（每项）0.5院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写出缺点0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写出缺点0.5药物过敏栏空白或填写错误0.5除单列项目之外的某项未填写或填写出缺点0.2/项1、要求住院 24H 内*缺住院记录（实习医师书写后本院医师未改正单项反对达成，由住院医师完并署名则视为缺住院记录）成住院记录。*未在患者住院 24h 内达成住院记录单项反对2、一般项目填写齐*未按规定书写再次或多次住院记录单项反对全。患者一般项目填写不全0.2/项3、主诉表现症状 +（部缺主诉（主诉不可以导出第一诊断视为缺主诉）3位）+时间，能导出第主诉描绘出缺点（缺症状、部位、时间）1/处一诊断。缺现病史5二4、现病史一定与主诉主诉与现病史不切合2入有关、符合；能反响本次疾病开端、演变。现病史发病诱因描绘不清1院 20诊断过程，要求要点现病史主要疾病发展变化过程描绘不清2记突出，有条有理，概缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录2录念明确，应用术语明发病后诊治状况记述不清楚1、确，有鉴识诊断资料。症状描绘不全（如痛苦五因素，与本次住院的15、既往史、个人史、病因关系不大、但需同时治疗的疾病未另起一月经史、婚育史、家行书写的）族史齐备。缺既往史26、体格检查项目齐既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点1全，要求全面、系统缺个人史2的进行记录。个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点1缺月经婚育史1缺家族史25住院病历质量分级标准机赏罚适用举措版医院住院病历质量评论标准（订正版）项分基本要求缺点内容扣分得目值标准分7、有专科或要点检家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点1、查。*缺体格检查单项反对体格检查遗漏主要阳性体征二3、体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征1入体格检查次序颠倒1院20体格检查记录出缺点1表格病历体格检查记录出缺点0.2/项记*单项反对录缺专科状况专科状况记录出缺点，不可以支撑诊断0.5/项协助检查缺项（无标题或内容）2协助检查抄录出缺点0.5/项*缺初步诊断（漏诊了本次就诊需同时治疗的疾单项反对病及固有基础疾病）初步诊断书写出缺点1/处缺住院医师署名3/处1、初次病程记录应*缺初次病程记录或初次病程记录中缺病历特单项反对该在患者住院 8H 内达色、拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）与诊断计划成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依*照及鉴识诊断、诊断计初次病程记录缺经治医师署名确认诊断方案单项反对*未在患者住院 8h内达成初次病程记录单项反对划四部分。初次病程记录缺病例特色52、平时病程记录要初次病程记录拟诊议论书写出缺点（每部分）5求：对病危患者每天起未按规定书写平时病程记录码记录 1次病程记录；5/次病程记录中重要的病情变化未记录5/次对病重患者起码 2病程记录中重要的治疗举措未记录天记录 1次病程记录；5/分病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议5/次对病情稳固患者，至三病程记录中未反应改正重要医嘱的原由缺对少 3天记录 1次病程2/次检查结果异样的剖析及相应办理建议病程记病记录。病程记录内容2/次录中未反应特别检查（治疗）的状况2/次程 40要求要实时反应病情记*有急救医嘱缺急救记录（有急救依照及举措）单项反对变化、剖析判断、处录理举措、成效察看，*单项反对未在 6h内补记急救记录要记录改正重要医嘱急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、2/的原由，协助检查结参加急救人员姓名职称（每部分）处果的异样办理举措。单项反对*死亡病例缺死亡前的急救记录（病人家眷要求要记录诊治过程中需拒绝急救的除外）向患者及家眷交代的缺交接班记录3/次病情及诊治状况及他交接班记录出缺点1/处们的意向。要有出院未在规准时间内达成交接班记录2/次前 1天病程记录，内*单项反对缺转出、入记录容包含患者病情变化转出、入记录出缺点1/次*未在规准时间内达成转出、入记录单项反对6住院病历质量分级标准机赏罚适用举措版医院住院病历质量评论标准（订正版）项分基本要求缺点内容扣分得目值标准分状况及上司医师能否*缺阶段小结阶单项反对赞同出院的建议。段小结出缺点23、上司医师初次查房*缺会诊记录单（非本科疾病未清有关科室会诊单项反对记录应该于患者住院视为缺会诊记录单）48H内达成，内容包会诊记录单出缺点（急会诊 10分钟内到位，惯例2/括增补的病史及体处会诊 24小时内到位）征、诊断及依照、鉴病程记录未反应会诊建议及履行状况1别诊断剖析、诊断计*缺特别检查（治疗）操作记录特单项反对划等。别检查（治疗）操作记录出缺点24、上司医师日查房记*5录要求：病危患者每缺出院当日病程记录*单项反对日、病重患者起码3缺死亡议论记录天内、病情稳固患者 5上司查房：缺上司医师初次查房记录5初次查房记录未在 48h 内达成初次天内一定有上司医师2查房记录出缺点（每次）查房记录。对诊断不1单项反对清、治疗不顺利的疑*危大病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录难危重患者一定有科单项反对主任或副主任医师以*疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录三上人员的查房记录。单项反对、5、手术科室有关记*未按三级医师查房制度查房、记录病程病40录：术前要有手术者、平时查房记录未按规准时限内达成5/次程记麻醉师查察患者的记缺出院前上司医师赞同出院记录2录录；术前1 天有病程*缺手术有关记录，择期手术缺术前小结单项反对记录、术前小结、中缺术前议论单项反对等以上的手术要有术缺由主治及以上的上司医师署名确认手术方案5前议论记录。*新展开的手术与大型手术缺医院审批、缺科主单项反对6、手术记录应该由手任或受权的上司医师署名确认术者书写，特别状况缺术前第一手术者查察患者的记录2下由第一助手书写*缺术前麻醉师查察患者的记录单项反对时，应有术者署名，*单项反对缺麻醉记录单应在术后24H内完麻醉记录出缺点2/处成。*缺手术记录单项反对7、术后初次病程记录手术记录内容有明确缺点2/处要实时达成。术后需*手术记录未在术后 24H内达成单项反对连续记录3 天病程记*缺术后初次病程记录单项反对录，此 3天内要有手术后病程记录出缺点术者或主治医师的查2缺术后连续 3天病程记录 (每缺 1天)房记录。5缺术后 3天内上司医师查察病人的记录2*缺手术赞同书或缺患者（受权拜托人）署名单项反对有创检查（治疗）、手术赞同书缺项2/项有创检查（治疗）、手术赞同书等缺讲话医师签2/次名7、住院病历质量分级标准机赏罚适用举措版医院住院病历质量评论标准（订正版）项分基本要求缺点内容扣分得目值三标准分病使用自费项目（包含自费药品、资料、检查、治2/项程40疗等），缺有患者署名的赞同书记*输血治疗患者缺患者（受权拜托人）建议及签单项反对录名*自动出院患者，缺患者（受权拜托人）建议及署名单项反对*放弃急救缺患者（受权拜托人）建议及署名单项反对知情赞同书书写内容出缺点2/处记*录四内容包含：主诉、住缺出院或（死亡）记录单项反对出院状况、住院诊断、*未在出院后 24H 内达成出院（死亡）记录书写单项反对院（诊断经过、出院状出院（死亡）记录缺某一部分内容（每部分）况、出院诊断、出院2死亡医嘱。）出院（死亡）记录缺医师署名102*缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查报告单项反对单住院超出 48H 缺血尿惯例化验结果2五住院48以上有医嘱但缺协助检查报告单5/项辅有血尿惯例化验结病程中已记录某项协助检查结果，缺相应报告单5/次助5果。输血前要求查乙缺病理报告单（