苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单

苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 日常生活活动能力（ADL）评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 项目 评分标准 评分 / / / 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制   小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制   修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须     用厕 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理   吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理   移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理   活动步行 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助步行（体力或语言指导 15=独自步行（可用辅助工具） 穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）   上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理   洗澡 0=依赖 5=自理     合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 Fugl—Meyer平衡功能测试表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 项 目 评 分 标 准 得分 月 日 月 日 月 日 支持坐位 0分：不能保持平衡 1分：能保持平衡，但不超过5分钟 2分：能保持平衡，超过5分钟 健侧展翅反应 0分：被推动时，无肩外展及伸肘 1分：健肢有不完全反应 2分：健肢有正常反应 患侧展翅反应 0分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1分：患肢有不完全反应 2分：患肢有正常反应 支持站立 0分：不能站立 1分：完全在他人帮助下站立 2分：1人帮助站立1分钟 无支持站立 0分：不能站立 1分：站立少于1分钟或身体摇摆 2分：站立平衡多于1分钟 健肢站立 0分：维持平衡少于1—2秒 1分：维持平衡4—9秒 2分：维持平衡多于9秒 患肢站立 0分：维持平衡少于1-2秒 1分：维持平衡4-9秒 2分：维持平衡多于9秒 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 精神状态简易速检表（MMSE） 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1  今年的年份？ 2  现在是什么季节？ 3  现在是几月份？ 4  今天是几号？ 5  今天是星期几？ 6  你现在在哪一省（市）？ 7  你现在在哪一县（区）？ 8  你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9  这里是什么地方？ 10  你现在在哪一层楼上？ 11  复述：皮球 12  复述：国旗 13  复述：树木 14  100－7是多少？ 15  93－7 16  86－7 17  79－7 18  72－7 19  回忆：皮球 20  回忆：国旗 21  回忆：树木 22  辨认：铅笔 23  辨认：手表（2） 24  复述：四十四只石狮子 25  说一回完整句子 26  用右手拿纸 27  将纸对折 28  放在右腿上 29  按图片：闭眼睛（1） 30 按样作图 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单  偏瘫步态分析评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 评 价 项 目 月 日 月 日 月 日 支 撑 期 踝 关 节 足尖先着地 全脚掌同时着地 内翻(支撑期初期) 内翻(全支撑期) 足跟先着地(几乎正常) 膝 关 节 折膝 中重度膝反张 轻度膝反张 稍屈曲位稳定 正常 髋 关 节 躯干前倾 1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收 稳定，几乎正常 摆 动 期 踝 关 节 足下垂，足尖拖地 内翻 过度屈曲 旋转(内，外) 膝 关 节 屈曲不充分 膝弛缓 过度屈曲 几乎正常 髋 关 节 划圈 髋上提 僵直 外旋(摆动初期) 外旋(全摆动期) 1、内旋 2、外展 3、内收 过度屈曲 几乎正常 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 失用评价记录表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1 脸转向侧方 2 头左、右屈曲 3 耸肩 4 身体旋转 5 肘关节屈曲 6 手掌向上 7 握拳 8 用手摸头 9 膝关节屈伸 10 用脚尖划圆圈 11 伸出舌头 12 划火柴 13 沏茶 14 脱穿外衣 15 用手模仿构形 16 摆火柴图形 17 画几何图形 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 失认评价记录表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1 身体部位的认知 2 手指的认知 3 交叉运动 4 左右判定 5 半侧身体部位失认 6 疾病失认症 7 半侧丧失感 8 触觉失认 9 听觉失认 10 半侧空间失认 11 地图辩向障碍 12 物体失认 13 相貌失认 14 颜色失认 15 形状失认 16 失算 17 失写 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS） 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 序号 项目 1 2 3 4 1  我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2  我觉得一天之中早晨最差         3  我一阵阵哭出来或觉得想哭         4  我晚上睡眠不好          5  我吃的比平常少         6  我与异性密切接触时没有以往愉快         7  我发觉我的体重在下降         8  我有便秘的苦恼         9  我心跳比平时快         10  我无缘无故地感到疲乏         11  我的头脑没有平常清楚         12  我觉得经常做的事情有困难         13  我觉得不安而平静不下来         14  我对将来不抱有希望         15  我比平常容易生气激动         16  我觉得做出决定是困难的         17 我觉得自己是个没用的人，没有人需要我         18  我的生活过得很没意思         19 我认为如果我死了，别人会生活得好些         20  平常感兴趣的事我不再感兴趣         评 价 医 师 填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示： 1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间； 3、 相当多时间； 4、 绝大部分时间或全部时间。         请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适 当的方格内划√。        （请在10分钟内完成）。 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 序号 项目 1 2 3 4 1  我觉得并平常容易紧张和着急 2  我无缘无故地感到害怕 　 　 　 　 3  我容易心里烦乱或觉得惊恐 　 　 　 　 4  我觉得我可能将要发疯 　 　 　 　 5 我觉得一切都不好，会发生什么不幸 　 　 　 　 6  我手脚发抖打颤 　 　 　 　 7 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 　 　 　 　 8  我感觉容易衰弱和疲乏 　 　 　 　 9  我觉得心烦，不能安静坐着 　 　 　 　 10  我觉得心跳得很快 　 　 　 　 11  我因为一阵阵头晕而苦恼 　 　 　 　 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的  　 　 　 　 13  我觉得憋气，呼吸不畅 　 　 　 　 14  我手脚麻木和刺痛 　 　 　 　 15  我因为胃痛和消化不良而苦恼