输血评估、评价使用表.docx

精品文库 手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□女 年 龄： 病 案 号： 血 型： 诊断： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量： ml 输血时间：□术前□中□后 贫血类型：急性  / 慢性 贫血原因：□失血 □溶血  □造血障碍 病史 摘要 血液 时 间 Hb(g/L) Hct Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 检验 晶体液品种及用量： 胶体液品种及用量： 治疗 时 间 血液品种 数 量 时  间 血液品种 数 量 过程 输血 过程 临床输血指征掌握情况 红细胞 血小板 合理输血理由： 合理输血理由： 1、 Hb＜ 70g/L □ 9 □ 1、 Plt ＜ 50× 10 /L 2、 Hb 在 70-100g/L ，根据病情决定□ 2、 术中出现不可控制性渗血□ 3、 严重创伤合并感染，  Hct 可达 0.35 □ 不合理输血理由： 不合理输血理由： 1、 Plt ≥ 100× 10 9/L □ 9/L ，无出血  □ 1、 失血患者补液扩容前输红细胞 □ 2、 Plt  在（ 50-100）× 10 2、 Hb＞ 100 g/L. □ 3、 量不足（一次性输注＜ 2.0 11 × 10 ）□ 3、 失血量＜ 20%自身血容量 □ 新鲜冰冻血浆 全血 合理输血理由： 合理输血理由： 1、 PT 或 APTT＞正常  1.5 倍，创面弥慢性渗血□ 1、 低血容量性休克 □ 2、 输血量≥自身血容量□ 2、 持续活动性出血， 失血量超过自身血容 3、 凝血功能障碍 □ 量的 30% □ 4、 紧急对抗华法林抗凝血作用 □ 不合理输血理由：无上述理由 □ 不合理输血理由： 1、 无上述血浆输注指征 □ 初步评价 : 2、 用于扩容 □ 合理□ 3、 治疗低蛋白血症 □ 4、 与红细胞搭配输注 □ 部分合理□ 5、 用于补充营养 □ 6、 用于提高免疫力 □ 不合理□ 7、 促进刀口愈合 □ 8、 FFP 量不足（＜ 10-15ml/kg ） □ 备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。 医师签名： 年 月 日 欢迎下载 精品文库 非手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□女 年  龄： 病 案 号： 血 型： 诊断： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量：ml 贫血类型：急性  / 慢性 贫血原因：□失血 □溶血  □造血障碍 病史 摘要 血液 时  间Hb(g/L) Hct    Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 检验 晶体液品种及用量： 治疗 胶体液品种及用量： 时 间 血液品种 数 量 时 间 血液品种 数 量 过程 输血 过程 临床输血指征掌握情况 剩余6页未读