自己带药输液病人告知书

尊敬的患者及家属：您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现：1、输液反应2、药物过敏反应3、迟发性变态反应4、其他不可预料的反应如出现上述情况，如出现上述情况，我们将积极处理，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承但一切后果须由患者自己承担。担。（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试方能注射）。上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此注射，签字为证_。_年_月_日