脊柱微创手术回顾与展望课件

脊柱微创手术回顾与展望脊柱微创手术回顾与展望 微创之源微创之源u早在公元前4世纪古希腊医学家hippocrates就告诫医生”不要做的太多”，自然是疾病的康复者,医生的责任只在于促进疾病的康复过程,而非阻拦这个过程。u我国古代早已有金针拔骨法整复骨折移位，已孕育着微创意识的萌芽.u1985年英国Payne 和Wickham等医生根据内镜治疗泌尿系结石技术最早提出的“微创操作”(minimally invasive procedure)u德国医生(1986)和法国医生(1987)完成了腹腔镜切除胆囊术以后,提出minimally invasivesurgery MIS 被广泛接受和使用。概念MIS的范畴u减少创伤 u缩短疗程u恢复功能u节约费用微创的基本概念u不仅涉及对解剖结构包括皮肤、各层软组织、血供、神经支配等的保护,从而维护局部和全身的生物学环境不再受到进一步干扰,还涉及对体内力学环境的维护。微创的内涵解剖间隙自然分离手术野清晰最佳缝合最佳缝合避免大块组织结扎组织轻柔操作正确止血微创理念u最佳的内环境稳定状态u最小的手术切口u最轻的全身炎症反应u最少的瘢痕愈合u更好的医疗效果u更短的医疗时间u更好的心理效应目目 标标手术的微创手术的微创 心理的心理的“微创微创”经济的经济的“微创微创”核 心u手术技术和技能的训练u解剖结构的认识u保护和手术目的无关结构u减少手术时间和并发症保护软组织：在创伤骨科微创具体内涵uAO原则发展到 BO原则的骨折治疗u直接解剖复位到 间接功能复位u骨折块间加压固定到 弹性固定u机械稳定固定转为 稳定性的生物学固定u微创技术操作 无痛功能练习 多种技术多种技术u经皮微创接骨术(minimally invasiveupercutaneous osteosynthesis,MIPO)u点接触式内固定系统(point contact fixator,PC-Fix)u微创固定系统(limited invasive stabilization system,L ISS)u锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP)等。u外固定技术u微创稳定系统u关节镜技术在四肢关节的应用u关节镜监护下行关节内骨折的处理脊柱微创手术历史u1934 年Ball 经脊柱后外侧入路行椎体穿刺活检术u1964 年Smith 首先报道了在X 线透视下经皮穿刺进入病变的椎间盘,将木瓜凝乳蛋白酶注入,使髓核溶解而间接减压治疗椎间盘突出症。u1983 年法国Galibert 等首先报道经皮椎体成形术治疗椎体血管瘤uDeramond等将此技术用于椎体肿瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗uTheodo rou 等采用经皮穿刺气囊椎体成形矫正疼痛性椎体压缩骨折畸形uHijikata 于1975 年首创了经皮穿刺髓核摘除术u1985年Onik 设计的经皮髓核切吸术uChoy于1987 年报道的经皮穿刺激光气化的治疗方法等脊柱外科微创技术u脊柱显微外科技术u经皮脊柱内固定技术u内窥镜外科技术u介导微创技术脊柱外科的微创内涵u徒手牵引整复、卧位功能训练、骨针牵引复位、石膏头盔、石膏背心、矫形支具、头颅骨盆牵引固定等 u椎间盘摘除术由早期的全椎板切除到现在的开窗手术及内窥镜下的手术经皮的髓核自动穿吸术手术导航的应用腹腔镜下行前路椎间Cage植入经皮的颈椎减压固定技术在胸腔镜下行胸腰段前路固定经皮的椎弓根固定椎间植骨椎间盘镜的运用Advances in Advances in EndoscopicEndoscopic Disc and Disc and Spine Surgery:Spine Surgery:ForaminalForaminal Approach Approach Anthony Tung YeungAdvances in Advances in EndoscopicEndoscopic Disc and Disc and Spine Surgery:Spine Surgery:ForaminalForaminal Approach Approach Anthony Tung Yeung Advances in Advances in EndoscopicEndoscopic Disc and Disc and Spine Surgery:Spine Surgery:ForaminalForaminal Approach ApproachAdvances in Advances in EndoscopicEndoscopic Disc and Disc and Spine Surgery:Spine Surgery:ForaminalForaminal Approach Approach1)通过较小的工具，球囊放入到骨折的椎体中 球囊后凸成形术球囊后凸成形术2)球囊膨胀，升高了终板，恢复了椎体高度 球囊后凸成形术球囊后凸成形术3)球囊去膨胀后撤出，在椎体内形成一个空腔 球囊后凸成形术球囊后凸成形术4)术者可以选择在空腔内注入特定的材料，形成一个“内部铸件”球囊后凸成形术球囊后凸成形术老年性骨质疏松性压缩性骨折微创手术老年性骨质疏松性压缩性骨折微创手术狭义微创u内窥镜技术u腔镜技术。u影像介入技术X 线引导的透视微创技术CT 引导下的微创治疗技术超声引导微创技术小切口u减少手术并发症u尽可能使手术后的手术局部组织结构更接近生理状态广义的微创手术技术的微创u手术基本功u最好的手术器械手的训练u手术方法和适应症u保留功能选择广义u有效的减压u脊柱骨折治疗从多节段固定到单一运动节段固定，由节段固定到自身的固定u功能重建手术中彻底的止血是微创意识体现峡部裂手术治疗的不同选择椎板钩钉自体固定固定峡部裂u骨性管道：中央椎管神经根管神经根管。u椎板切除：不能有效对神经根进行减压，反而破坏了椎弓的拱形结构，诱发腰椎失稳。u刺激双侧小关节增生，形成医源性神经根管狭窄，导致原有症状进一步加重。三零六医院骨科全 军脊柱外科中心减压误区u瘢痕严重粘连会向后牵拉脊髓。u双侧小关节因失稳而不断增生肥大，进一步卡压双侧神经根，而被瘢痕牵拉的脊髓又对被卡压的神经根产生张力，症状进行性加重。三零六医院骨科全 军脊柱外科中心瘢痕粘连脊髓被瘢痕向后牵拉，脊髓被瘢痕向后牵拉，像升起的太阳像升起的太阳三零六医院骨科全 军脊柱外科中心三零六医院骨科 全军脊柱外科中心Surgical Technique三零六医院骨科全 军脊柱外科中心Surgical Technique三零六医院骨科全 军脊柱外科中心Surgical Technique三零六医院骨科全 军脊柱外科中心PolArPolAr（Posterior Oblique Lumbar Posterior Oblique Lumbar AthrodesisAthrodesis）术）术式，即腰椎斜后方重建术式，即腰椎斜后方重建术 误误 区区u小切口操作不等于微创技术u破坏内环境稳定不是微创技术u只凭手感和经验操作不属微创技术小切口 微创u小切口必然会带来“看”的障碍,而“看”的障碍必将影响手术操作的“微创”化u出现严重手术误损伤并发症的“巨创”风险误区误区u微创不是目的u微创不是疗效u微创只是追求较好疗效的过程u适应症选择严格微创疗效？误 区小切口小切口昂贵的设备昂贵的设备微创没有疗效的微创手术是最大的创伤误区u忽略手术本身“微创”化u忽略手术时间的“微创”u忽略出血的“微创”化u忽略麻醉的“微创”化 M I S 目 的出血量副损伤 疗 效手术时间手术时间功 能最小的局部与全身附加损害为代价,换取最好疗效实施的过程微创化固定切除复位入路融合功能u微创理念和计算机图像技术的CAS 用于骨科,成为计算机辅助骨科手术(CAOS)信息化信息化发发 展展展展 望望平面平面 立体立体全面干预全面干预 精确局限精确局限 固定固定 功能重建功能重建保留脊柱椎间关节的功能保留脊柱椎间关节的功能保留脊柱椎间关节的功能保留脊柱椎间关节的功能术后三个节段PCM颈椎4/5，5/6，6/7侧侧 位位屈伸动力侧位位精确的干预u手术达到微创化、功能化、智能化和数字化程度。u精益求精特点