大病救助基金申请表.doc

北京大学大病救助基金申请表 一、个人基本情况 照片 姓名： 性别： 民族： 出生年月： 政治面貌：______________ 身份证号： 院系： 学制：____ 学号： 在校住址：_________________________ 在校电话：_____________________ Email： 家庭电话：___________________ 生源地：__________ 家庭住址（邮编）： 二、申请救助金原因说明（附相关证明材料） 申请人签字： 年 月 日 三、医疗费用支出和所获资助情况 医疗费用总支出： 元（其中：公费医疗报销部分： 元； 学生团体保险理赔部分： 元；自费部分： 元） 是否为家庭经济困难生：□是 □否（本学年度所获助学金金额： 元） 是否获得学校临时困难补助：□是 □否（所获金额： 元） 是否获得院系临时困难补助：□是 □否（所获金额： 元） 四、院系意见（重点介绍学生病情、家庭经济情况和在校表现） 负责人签字（盖公章）： 年 月 日 联系电话： 五、学生工作部意见 负责人签字（盖公章）： 年 月 日 学工部联系电话：62760278 六、教育基金会意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日 基金会联系电话：62763353