医科大学临床专业毕业考（技能+选择+填空）

女 性 2 5 岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0,乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。体检：T 37.5,P 7 9 次/分，R 2 2 次/分，B P 12 0/7 0m m i 1g。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率7 9 次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。辅助检查：血常规：H bl 5 g/L,W B C 8 X 109/L；胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。诊断：右上肺浸润性肺结核依据：青年女性，亚急性起病咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，口服抗生素疗效不佳，体重有所下降查体：右上肺呼吸音粗血常规正常胸片：右上肺絮状影，边缘模糊鉴别诊断：肺炎、肺癌、肺炎性假瘤进一步检查：痰病原学检查（痰涂片抗酸染色找结核杆菌、细菌培养+药敏）；P P D 试验、结核抗体：血沉；血脂、血糖，肝、肾功能，电解质治疗原则：休息，加强营养支持治疗；抗结核药物治疗（早期、联合、适量、规律、全程用药）男性，5 5 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每 天 1 包。查体：T 36.8 C,P 1 00次/分，R 20次/分，B P 1 00/60m m H g,急性痛苦病容,平卧位，无皮疹和紫维，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，肺清无啰音，心界不大，心 率 1 01 次/分，律齐，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：S T V 1-5升高。诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能I 级（K i l l i p 分级），心界不大依据：中年男性，有吸烟史突发胸骨后疼痛，压榨性，疼痛持续2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效查体：心界不大心电图：急性前壁心肌梗死心功能1 级（K i l l i p 分级）：肺清无啰音进一步检查：继续心电图检查，观察其动态变化；化验心肌酶谱；超声心动图，动态心电图；胸部X线片；凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗；化验血脂、血糖，肝、肾功能，电解质，动脉血气分析，血常规检查治疗原则：绝对卧床休息3 5 天，吸氧，持续心电监护，低脂半流食饮食、戒烟；解除疼痛，如适用硝酸酯类药物；抗凝治疗：心肌再灌注治疗：溶栓治疗（发病6 h 内，无出凝血障碍及溶栓禁忌）、有条件和必要时介入;纠正心律失常：保持大便通畅；冠心病的二级预防男性，65岁，持续心前区痛4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年，最高血压1 6 0/1 0 0 m m Hg,未规律治疗，糖尿病病史5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸 烟 1 0 年，每日2 0 支左右，不饮酒。查体：T 37 C,P 1 0 0 次/分，R 2 4 次/分，Bp l 5 0/9 0 m m Hg,半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发维，未见颈静脉怒张，心叩不大，心 律 1 0 0 次/分，律齐，心尖部2/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb l 34 g/L,W BC 9.6 X 1 0 9/L,分类：中性分叶粒 7 2%,淋巴 2 6%,单核 2%,P L T 2 5 0 X 1 0 9/L,尿蛋白微量，尿 糖（+）,尿 酮 体（-）,镜 检（-）诊断：冠心病，急性心肌梗死待查；急性左心衰竭，心功能H 级（K i l l i p 分级），心界不大；高血压病用期（1 级，极高危险组）；2型糖尿病依据：冠心病，急性心肌梗死待查：老年男性，有高血压史、吸烟史；持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效；急性左心衰竭，心功能H 级（K i l l i p 分级），心界不大：有憋气、半卧位，口唇稍发维，两肺底细小湿啰音心叩诊不大高血压病i n 期（1 级，极高危险组）：高血压病史，血液最高为1 6 0/1 0 0 m m Hg；吸烟史、合并急性心肌梗死、2型糖尿病 2型糖尿病：糖尿病病史，一直口服降糖药治疗；辅助检查：随机尿糖（+）,尿 酮 体（-）鉴别诊断：心绞痛、高血压性心脏病、夹层动脉瘤进一步检查：心电图、心肌酶谱；床旁胸片、超声心动图；血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、凝血功能检查、血气分析治疗原则：绝对卧床休息3 5天，吸氧，持续心电监护，低脂半流食饮食、戒烟；治疗急性左心衰竭：止 痛（吗啡或哌替嚏）、利尿剂、血管扩张剂；抗凝治疗；心肌再灌注治疗：溶栓治疗（发病6 h 内，无出凝血障碍及溶栓禁忌）、有条件和必要时介入;糖尿病治疗：加用胰岛素；高血压暂不处理，注意观察；保持大便通畅；冠心病的二级预防。男性，6 1 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（1 7 0/l O O m m H g）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史，吸烟4 0年，不饮酒。查体：T 3 7.1,P 7 2 次/分，R 2 0次/分，Bp 1 6 0/9 6 m m H g,神清合作，半卧位，口唇轻度发绢，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率92 次/分，心前区可闻3/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5 c m,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 H b l2 9g/L,WB C 6.7 X 1 0 9/L,尿蛋白（+）,比重 1.0 1 6,镜 检（-）,B UN：7.O r om o 1/L,C r：1 1 3 u m ol/L,肝功能 A L T5 6 u/L,TB I L：1 9.6 u m ol/L o诊断：高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能I V级高血压病2级（极高危险组）肺部感染依据：高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；查体：心脏向两侧扩大，心律不整，心率 脉率高血压2 级（极高危险组）：二十余年血压高（1 7 0/1 O O m m H g）；现在 B p 1 6 0/1 O O m m H g；心功能I V级肺部感染：咳嗽，发烧查体：左肺有细小湿啰音鉴别诊断：冠心病、扩张性心肌病、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全进一步检查：心电图、超声心动图X 线胸片，必要时胸部C T腹部B超血 A/G,血 K+、N a+、C 1-治疗原则：一般治疗：戒烟、限钠盐饮食病因治疗：合理应用降血压药心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药对症治疗：控制感染等风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄患者，近 1个月来持续发热，体温波动在3 8-3 9C,乏力，多汗，四肢关节、肌肉疼痛。查体：面色苍白，球结膜可见点状出血，心脏听诊有心尖区隆隆样舒张期杂音，主动脉瓣区舒张期叹气样杂音及海鸥音，肝脾大。诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，感染性心内膜炎依据：患者有风心病基础，1个月来出现发热、贫血、主动脉瓣区舒张期叹气样杂音及海鸥音，肝脾大等，应考虑并发感染性心内膜炎进一步检查：血 培 养（细菌培养+药敏）；超声心动图治疗：休息；抗凝；抗微生物药物治疗（早期、大剂量、长疗程、静脉用药，首选青霉素，根据药敏结果调整）；对症治疗，必要时行瓣膜置换术。男，3 5 年，5岁，反复上腹部疼痛6 年，多于每年秋季发生，疼痛多出现在餐前，进餐后可缓解，近2日疼痛再发，伴反酸。查体：剑突下疼痛。辅助检查：H b l O O g/L,粪便隐血+。诊断：十二指肠溃疡合并出血，失血性贫血（轻度）依据：十二指肠溃疡合并出血：青年男性，慢性病程，发病与季节有关上腹痛，反酸查体：剑突下压痛辅助检查：粪便隐血+失血性贫血（轻度）：H b l O O g/L进一步应先做哪项检查：胃镜首选治疗：质子泵抑制剂，静脉滴注为求得根治还需何种治疗：若有即感染，择期性根除幽门螺杆菌治疗（P P I、铀剂、两种以上抗菌药）男，2 5 岁，突感上腹部剧痛。检查：血 压 1 3 0/8 0 m m H g,脉 搏 1 1 0 次/分，板状腹，肠鸣音消失。血红蛋 白 1 2 0 g/L,血白细胞数8.0 X 1 0 7 L。诊断：急性胃十二指肠溃疡穿孔（十二指肠溃疡的可能性大）依据：突感上腹部疼痛查体：板状腹，肠鸣音消失首先应采取什么检查：腹部立位X线平片鉴别诊断：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻治疗方法：禁食、胃肠减压；补液，维持水电解质平衡；急诊手术治疗，行单纯穿孔修补术；穿孔修补术后，仍需正规的抗溃疡药物治疗。男性，45岁，酗 酒 后 8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血 压 7 5/5 5 m m I I g,脉 搏 1 1 0 次/分。诊断：急性出血坏死性胰腺炎/重症急性胰腺炎检查：血、尿淀粉酶、血、尿脂肪酶，W B C、C R P、血糖、血钙，腹部超声或增强C T/M R I在诊断尚未确立之前，最不应采取：吗啡类止痛药局部并发症：胰腺及胰周组织坏死、胰腺及胰周脓肿、胰腺假性囊肿、胃肠道瘦、出血女性，2 6 岁，己婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐2 0 小时。于 2 0 0 1 年 3月 1 2 日入院患者于入院前2 4 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服6 5 4-2 等对症治疗，未见好转,并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体 温 3 7-3 8.5,来我院急诊，查大便常规阴性，按”急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热3 8.6,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象W B C Z I X I O /L,急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史1 3（1/2 7-2 8）,末次月经2 0 0 1/2/2 5。查体：T 3 8.7,P 1 2 0 次/分，B P 1 0 0/7 0 m m H g,发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心 率 1 2 0次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛，以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10T 5次/分。辅助检查：Hb 162g/L,W B C 24.6X 109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规（-）,大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。诊断：急性化脓性阑尾炎依据：青年女性，急性起病，转移性右下腹痛发热，右下腹固定压痛、反跳痛血白细胞总数及中性粒细胞比例增高鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；消化性溃疡穿孔；右侧输尿管结石感染；急性盆腔炎进一步检查：复查大便常规，血常规立位腹部X线平片，B 超：回盲区，阑尾形态，盆腔治疗原则：禁食，维持水、电解质及酸碱平衡；开腹探查、阑尾切除术；抗感染治疗男性，2 5 岁，腹痛2 天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少