加强医疗科ICU疾病护理常规2022版

加强医疗科ICU护理常规第一节加强医疗科的基础护理常规加强医疗科（简 称 ICU）是现代化医院中收治急危重症及多系统脏器衰竭病人的特殊科室。它以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床积累及先进的监护设备对患者实施密集的加强治疗和整体护理，协助病人尽快恢复健康。ic u 医师所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。ic u 护士的筛选是十分严格的，ic u 的护理工作是十分严谨而有序的。1.护理工作应分工明确，互相协作。2.护士应了解护理病人的所有情况，依据医师查房意见确定当日护理重点，及时准确地记录病人的病情变化。3.作好所有病人的护理记录。4.危重病人需持续2 4 小时心电监测，动态观察病人的病情变化。每小时测量病人 的 HR、RR、BP、S p 0 2,每4小时测量并记录体温。凡新转入或新入院的病人要作入室评估。5.危重病人应置Fol le y 尿管，保留并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量。6.每日做好病人的晨晚间护理及物理治疗。7.保持床单位整洁，及时更换床单。做 到“六洁”，即口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。8.q 2 h 为病人翻身1 次，使病人卧位舒适，严防发生压疮。9.做到病人全身无臭味，无血、痰、便、胶布迹。10.每周一统一为病人剪指甲。若发现指甲长，应随时为病人修剪。11.在病人病情允许的条件下，每周一为病人洗头。12.所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。13.凡有心导管、气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各护理常规操作。14.保持输液管及引流管的通畅。15.静脉补液速度应均匀，必要时使用输液泵。16.必须遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时按抢救工作制度执行）。使用所有药物时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过2人核对。17.正确处理医嘱。18.每班交接班要严肃、认真、无误，不仅要写好交班报告，还要口头床边交班。19.每日下午四时进行护理查房，对护理病人时遇到的问题，共同研讨，及时解决。20.熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，并注意保养。21.护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各种情况变化，使患者以最佳的生理、心理状态接受治疗。第二节中心静脉插管护理中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时经上腔静脉可获得准确的中心静脉压值，以指导病人的静脉液体入量，故应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。1.置管前护理(1)用物准备：治疗车、安尔碘、治疗包、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、缝线、注射器(5 m l 2个)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。(2)患者的心理护理：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。(3)患者的准备：清洁穿刺处的皮肤并备皮；颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫薄枕；锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕；股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放；患者置管处的环境宽敞整洁，以便操作。2 .置管后护理(1)严格各项无菌操作技术，预防导管相关性感染。(2)妥善固定中心静脉插管，防止导管脱出。应用非透明敷料，每班次更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿，有无液体渗出，并在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。(4)床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防导管脱出。(5)每2 4小时更换输液装置、一次性三通、肝素帽或可来福接头、肝素盐水，若有泵入药则同时更换泵管，并注意连接紧密，防止接头松脱漏血或形成血栓。(6)每4小时用稀释肝素盐水(12 5 U/m l)2-5 m l正 压 冲 管1次，如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。(7)除紧急情况(如抢救)，中心静脉不允许输入血制品或采集血标本。(8)若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取做导管培养及血培养。拔除中心静脉插管后，穿刺点应按压3 5分钟，有凝血障碍患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。第 三 节 Swan-Ganz导管护理S-G导管用于对血流动力学指标、肺和机体组织氧合功能的监测。对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用S Y 导管。1.插管前的准备(1)物品的准备1)治疗车(包括安尔碘、持物钳、方纱鼓)。2)无菌手套2 付，5ml、10ml、20ml注射器各1 个。3)无菌导管包1 个(48寸包布1 块，大单或中单1 块，手术衣2 套，治疗碗2 个,治疗巾5 块，托 盘 1 个，巾钳4 把，爱丽斯2 把，Coker钳 2 把，止血钳2 把，针 持 器 1 把，文氏钳1 把，镶 子 1 把，刀 柄 1 把，刀 片 1 个，长针头、缝 针 各 1个，纱布若干)。4)Swan-Ganz导管及导管套各1 根，三 通 板 1 个，三 通 2 个，压力套装1 套。5)心电监护用物，吸氧用物，负压吸引器，麻醉机，除颤器。药品的准备：肝素盐水2 瓶(500mlNS+50mg肝素)，2%普鲁卡因3 支，抢救药品备用(肾上腺素，去甲肾上腺素，阿托品，利多卡因，氟美松，地西泮，去乙酰毛花背，多巴胺等)。2.插管前病人的准备清醒病人应做好解释工作，以取得病人配合。测量病人身高、体重，并记录。(2)插管部位清洁，备皮(颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等)。(3)建立静脉通路，连接好心电监护。(4)摆好病人体位，躁动病人要约束双手，并给予适当镇静。(5)按插管步骤与医师密切配合，观察病人生命体征变化，作好护理记录。(6)术毕将所用物品、器械整理有序，物归原处。3.插管后的导管护理(1)导管外冲洗测压装置应连接紧密，否则易致管腔内回血阻塞导管。(2)严格无菌操作，穿刺点处每天用安尔碘消毒后更换敷料1 次。注意观察穿刺点周围有无红、肿、渗血。(3)每日更换冲洗用注射器。(4)导管各管腔应保持通畅，定时用稀释肝素盐水冲洗(1 2 5 U/m l)(有凝血功能障碍的患者可应用加压输液袋给予生理盐水)，每小时1次，每次5 m l。冲洗前应先回抽有无回血。(5)导管冲洗指征1)心腔压力图形异常：监测压力波型变为平坦，压力数值与前有明显差异。2)每次测量全套血流动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。(6)导管各管腔一般情况下不输液、推药及抽血。如必须经此操作，操作后应将管腔冲洗干净。一般漂浮导管留置时间35天。若患者出现高热、寒战等，应立即拔除导管,并做导管培养及血液培养(导管血及外周血)，导管尖端、导管皮下段、穿刺点皮肤的培养。(8)三通或三通板应每日更换。若被血渍污染，应及时更换。第四节人工气道护理做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅,预防可能引起的并发症。1.预防人工气道的意外拔管(1)正确的固定气管插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。(2)气管插管的固定方法方 法 1：AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起。方 法 2；将 长 约 2 5 寸，宽 约 1 寸的胶布，放置病人颈下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不会粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好。气管切开导管的固定方法：固定带应系23 个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。(4)保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。(5)每日检查气管插管的深度。(6)对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时遵医嘱适当应用镇静药物。(7)呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。2.预防下呼吸道的细菌污染(1)与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。(2)要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。(3)正确的吸痰方法：为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片；应用机械通气的病人，吸痰前应吸入1 0 0%氧 气1 2分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症;未用呼吸机的病人，吸痰前后应用简易呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体；放入吸痰管至气管插管远端后，打开负压，将吸痰管3 6 0 旋转上提吸痰；吸痰管在气道内的时间不应超 过1 5秒；吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至9 0%,应立即停止吸痰；气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物；痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%N a H C O 3 1 0 m l冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。(4)为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。(5)预防医源性污染：病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用；呼吸治疗使用灭菌蒸播水；每次添加湿化器及雾化器蒸储水时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸储水；呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒；呼吸治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，保持密闭性及外层的清洁。(6)加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在3436 ,注意及时添加无菌蒸储水；遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加入氟美松、沐舒坦、支气管扩张剂(舒喘灵或博利康尼)等，利于痰液排出和降低气道阻力；吸痰前向气道内注入1 0 m l生理盐水，也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量不超过25 0 m l。(7)护理人员应加强与病人的交流沟通：除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感；护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中；护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适；护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，了解病人的想法和要求。(8)拔除气管插管前后的护理：拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作；为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5 m g；充分湿化气道，叩背，充分吸引气道内及口鼻腔分泌物；提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做好再次插管的准备；将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉气管插管气囊内气体，同时迅速拔除气管插管；采用合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出；观察病人有无声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、气道梗阻等。拔除气管切开导管前后的护理：拔管前，先更换小号金属导管（不带套囊）其内套管1 2 小时清洗、消 毒 1次；2 3 日后无不良反应者可试堵管；1 2日后无不良反应者可拔除导管。拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物;拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱病人咳嗽时压住切口；切口每日换药1次，直至愈合。第五节机械通气护理机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，维持呼吸机的正常工作状态,改善病人的氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。1.根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如，小儿患者体重在15kg以下或婴幼儿患者，应选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。2.呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。3.呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸机。4.如病人意识清楚，应向病人解