骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用课件

骶尾部入路手术及在肛肠骶尾部入路手术及在肛肠疾病治疗中的应用疾病治疗中的应用202x 外科手术切口的选择遵循以下几点：1、切口离病变部位近，通过最短途径获得最佳视野显露病变；2、切口对机体损伤小、愈合快、瘢痕小。肛肠外科医生通过腹盆和肛门会阴部位的手术历练，对盆腔的立体解剖更加熟悉，选择骶尾部入路手术治疗部分盆腔、骶尾部疾病更加有优势。前 言目 录一一二二三三四四骶尾部解剖体位和切口的选择可选择疾病种类术中注意事项五五术前准备和术后管理 体表标志体表标志 骨骼骨骼 韧带韧带 肌肉肌肉 血管血管 神经神经1骶 尾 部 解 剖 筋膜间隙筋膜间隙 1 1、体、体表标志表标志可摸到的体表标志 l两侧髂嵴(最高点连线)l两髂后上棘(连线)l第五腰椎棘突l尾骨尖l骶管裂孔自上而下可分为三段：第5腰椎间盘至髋臼上缘层面；髋臼上缘至耻骨联合下缘层面；耻骨联合下缘以下层面。1 1、体、体表标志表标志2 2、骨、骨 骼骼骨骨盆盆 髋骨髋骨 骶骨骶骨 尾骨尾骨 髂骨髂骨 坐骨坐骨 耻骨耻骨 髂骨体,髂骨翼,髂脊,髂前上棘,髂后上棘 髂结节,髂窝,耳状面,弓状线坐骨体,坐骨结节,坐骨棘,坐骨大切际,坐骨小切际,坐骨支,闭孔（坐骨和耻骨构成）耻骨体,髂耻隆起,耻骨上支,耻骨梳,耻骨下支,耻骨结节,耻骨嵴,耻骨联合面骶骨前孔,骶骨后孔各四对（骶神经前后支穿过）,骶管裂孔3 3、韧、韧 带带l骶结节韧带：起于髂骨翼后缘和骶尾骨的侧缘，斜向外下，止于坐骨结节；l骶棘韧带：起于骶尾骨的侧缘，止于坐骨棘；l闭孔膜：封闭闭孔，膜的上部与闭孔上缘围成闭膜管；l坐骨大切际，坐骨小切际，骶结节韧带，骶棘韧带围成坐骨大孔和坐骨小孔。3 3、韧、韧 带带骶尾腹侧韧带 骶髂腹侧韧带 骶尾背侧韧带 骶髂背侧韧带 髂腰韧带 4 4、肌、肌 肉肉4 4、肌、肌 肉肉4 4、肌、肌 肉肉层次层次名称名称浅层臀大肌阔筋膜张肌中层臀中肌梨状肌上孖肌闭孔内肌下孖肌股方肌深层臀小肌闭孔外肌臀 肌 5 5、血、血 管管l骶正中动脉l髂内动脉：壁壁支支：闭孔动脉（穿闭膜管前发出耻骨支，与腹壁下动脉耻骨支吻合）臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉脏脏支支：脐动脉（远端闭锁近端发出数条膀胱上动脉）、膀胱下动脉、直肠下动脉、子宫动脉、阴部内动脉。5 5、血、血 管管 阴部内动脉阴部内动脉是髂内动脉的分支，穿梨状肌下孔至臀部，再绕坐骨棘的外面，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，行于外侧壁的阴部管内，在管内发出肛动脉肛动脉及会阴动脉会阴动脉后，本干向前入会阴深隙，分为阴茎（或阴蒂）背动脉和阴茎（或阴蒂）深动脉二终支。5 5、血、血 管管 骶骶前前静静脉脉是锥体外静脉丛的尾端部分，由居中的骶正中静脉、两侧的骶外侧静脉（骶前孔内侧）以及其间的交通静脉（骶1-5横干静脉）组成静脉丛样结构。内联椎内静脉丛（骶椎椎体静脉在穿出骨孔与PSV汇合时，其静脉外膜与骶骨骨膜相结合，位置极为固定，不能回缩，自己止血），外通腔静脉系统。无静脉瓣。6 6、神、神 经经骶丛：骶丛：l组成：L4前支部分及L5前支（腰骶干）、S1-5前支、C1。l位置：骶骨和梨状肌前方，髂内动脉后方。l分支：臀上神经 臀下神经 股后皮神经 坐骨神经 阴部神经6 6、神、神 经经骶丛：骶丛：l组成：L4前支部分及L5前支（腰骶干）、S1-5前支、C1。l位置：骶骨和梨状肌前方，髂内动脉后方。l分支：臀上神经 臀下神经 股后皮神经 坐骨神经 阴部神经6 6、神、神 经经阴部神经阴部神经 l行程：出梨状肌下孔,经坐骨小孔进坐骨直肠窝。l分支：肛神经：支配肛门皮肤、肛门扩约肌。会阴神经：阴囊或阴唇皮肤、会阴肌。阴茎背神经：阴茎（阴蒂）海绵体及皮肤。6 6、神、神 经经上腹下丛腹下神经 腰交感干骶交感干的节后纤维 盆内脏神经 （S2-4内脏传入纤维）射精排尿和勃起 骨盆神经丛直肠丛膀胱丛 前列腺丛（子宫阴道丛）盆腔自主神经盆腔自主神经7 7、筋、筋 膜膜l盆脏筋膜：前列腺筋膜，膀胱筋膜，直肠固有膜l盆壁筋膜：骶前筋膜是盆壁筋膜的增厚部分，梨状肌筋膜，闭孔筋膜（肛提肌腱弓）l直肠骶骨筋膜（Waldeyer）：是骶前筋膜在第四骶椎水平，肛门直肠环水平之上，在直肠固有筋膜上的反折l盆膈上下筋膜l邓氏筋膜（Denonvilliers）：直肠前方腹膜反折下熟悉膜解剖，寻找筋膜走行间隙。8 8、间、间 隙隙l坐骨直肠窝：被一条水平筋膜分为坐骨直肠间隙和皮下的肛周间隙，顶点为闭孔肌筋膜，与骨盆直肠间隙相通，其外上有阴部管走行l括约肌间隙（内外括约肌间）l粘膜下间隙（肛门内括约肌与肛管的皮肤粘膜层之间内有内痔丛和肛门粘膜下层，上以直肠粘膜下层为界，下以齿状线为界）l肛门后间隙浅层（皮下与肛尾韧带）l肛门后间隙深层（肛尾韧带与肛尾缝）l肛提肌上间隙（外侧为闭孔肌筋膜）l骶前间隙l前方还有耻骨后间隙、膀胱周围间隙2体位和切口的选择l体位：俯卧折刀位、侧卧位l皮肤切口：1、纵切口（骶骨正中、左右骶骨旁）避开肛尾缝2、横切口（骶骨下端、经骶骨）3、弧形4、S形骶前肿物骶骨肿物直肠肿物感染疾病3可选择疾病种类骶前肿物先天性病变 良性发育性囊肿（畸胎瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、浆液性囊肿）、肠源性囊肿、骶前脊膜膨出、肾上腺残余瘤恶性脊索瘤、畸胎瘤神经源性肿瘤良性神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节瘤恶性 神经膜细胞瘤、节细胞性神经母瘤、室管膜瘤、恶性外周神经瘤（神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤、神经源性肉瘤）其他类型肿瘤良性脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、内皮瘤、硬纤维瘤恶性脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、转移瘤其他异位肾、血肿 骶骨肿物良性骨巨细胞瘤、成骨细胞瘤、动脉瘤样股性囊肿恶性骨肉瘤、尤因肉瘤、骨髓瘤、软骨肉瘤直肠良恶性肿物5-10cm范围直肠广基腺瘤、直肠间质瘤（2cm，5cm，5/50HPF）、直肠癌（盆腔复发、T1N0M0、新辅助治疗后的T2N0M0）、直肠类癌（2-5cm）、直肠癌结肛吻合感染性疾病骶前脓肿、骶尾部藏毛窦、肛提肌上肛瘘、直肠阴道瘘（高位）骶骶尾骨的处理尾骨的处理 肌肉肌肉、韧带的离断、韧带的离断 血管血管的的处理处理 神经神经的保护的保护 盆腔盆腔脏器的处理脏器的处理4术中注意事项一、骶尾骨的处理一、骶尾骨的处理1、保持骨盆环的稳定：切除 S1以下可以保持骨盆环的稳定（保留部分S1）；2、S2切断时需结扎硬脊膜。3、S3以上切断行椎板切除术，保护骶神经、骨盆神经丛、出梨状肌上下孔的血管神经。4、S4切除时需切断骶骨直肠韧带。5、尾骨可直接切除。二、二、肌肉肌肉、韧带的离断、韧带的离断1、保护肛门括约肌复合体：必要时可离断后修补，纵行切开肛提肌。2、可切断肛尾韧带和部分骶尾腹侧韧带、骶尾背侧韧带、骶髂腹侧韧带、骶髂背侧韧带、骶结节韧带，骶棘韧带。3、切口层次：切断肛尾韧带，进入肛门后间隙深层，切开肛提肌进入肛提肌上间隙，切开直肠骶骨筋膜（S4水平）进入骶前间隙（上界腹膜反折，下界肛提肌和尾骨肌，输尿管髂血管和骶神经）。三、三、血管的处理血管的处理1、结扎：骶正中血管和骶外侧血管，保护阴部内血管，需要结扎双侧髂内动静脉时在臀上动脉分支以下，切除骶骨时手指进入骶前间隙按压保护骶前静脉丛。2、推算骶前静脉的最大静水压约为下腔静脉的2-3倍，直径2-4mm的血管破损后出血可达500-1000ml/min。静脉破口每增加1mm，出血量约增加3倍，即使下腔静脉压降至0，PSV的静水压仍可维持在0.78kpa以上。骶3-5椎体前区域的静脉倒三角形，易出血原因：（1）该区域静脉是整个椎静脉系统最末梢和压力最高的部位，且该区域椎体静脉直径更粗。（2）直肠固有膜增厚形成直肠骶骨韧带，并与骶前筋膜相连，易撕破PSV；（3）该区域为盆腔最狭窄、最深在和骨性生理弯曲最大的区域，手术时暴露困难，易误伤血管。四、神经四、神经的保护的保护1、肛门内括约肌：由交感神经（L5）和副交感神经（S2/3/4）支配2、肛门外括约肌：由两侧的阴部神经直肠下支（S2/3）和S4的会阴支支配，一侧神经切断，肛门外括约肌仍有功能（脊髓水平神经纤维存在）3、肛提肌：由其骨盆面的S2/3/4骶神经根和其下方的阴部神经的会阴支支配，耻骨直肠肌还有直肠下神经支配。单侧S1以下切除不会造成肛门括约肌失禁，双侧S3以下切除，肛门外括约肌会丧失收缩能力。阴部神经，坐骨神经，直肠侧方骨盆神经丛，直肠前方、前列腺后外方、精囊腺尾部背膜内血管神经束（NVB）（男性性功能），腰骶干、股神经、闭孔神经。1、直肠：需切开直肠时采用纵切横缝，直肠壁全层连续内翻缝合，直肠系膜间断缝合。（吻合口瘘）2、注意保护前列腺、精囊腺、尿道，子宫、阴道等盆腔脏器，术中发现损失及时处理。五、盆腔脏器的处理五、盆腔脏器的处理 术前术前准备准备 术后管理术后管理5术前准备和术后管理一、术前准备1、外科手术的常规准备2、肠道清洁准备：口服一天法、三天法，术前晚清洁灌肠，口服抗生素3、切除骶骨要备血，尤其是术前预计切除S3以上时4、手术器械：拉钩、骨科器械、骨腊二、术后管理直肠切开者禁食不禁水3-5天，排黄便后一天拔引流管（7天）