标准的医疗纠纷的协议范文电子版,标准的医疗纠纷的协议范文下载-合同范本

标准的医疗纠纷的协议范文电子版,标准的医疗纠纷的协议范文下载-合同范本 标准的医疗纠纷的协议范文 甲方：______________(医疗机构) 乙方：______________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：______________年龄：______________性别：______________籍贯：______________住址：______________身份证号：______________住院号：______________ 疾病诊断：______________ 治疗结果：______________ 二、方共同认定的医疗事故等级：______________ 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：______________元; 2、误工费：______________元; 3、住院伙食补助费：______________元; 4、陪护费：______________元; 5、残疾生活补助费：______________元; 6、残疾用具费：______________元; 7、丧葬费：______________元; 8、被抚养人生活费：______________元; 9、交通费：______________元; 10、住宿费：______________元; 11、精神损害抚慰金：______________元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：______________元(不超过2人) 合计：______________元 五、偿款给付时间：______________ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：______________ 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：______________乙方：______________ 代理人：______________代理人：______________ 日期：______________日期：______________ 见证人：______________ 日期：______________ 2