皮质醇增多征课件

皮皮 质质 醇醇 增增 多多 症症 (Hypercortisolism(Hypercortisolism）基基 本本 概概 念念又称库欣综合征（又称库欣综合征（Cushings syndrome Cushings syndrome），），19121912年由年由Harvey CushingHarvey Cushing首先报道首先报道是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征的临床综合征主要表现为满月面，多血质外貌、水牛背，主要表现为满月面，多血质外貌、水牛背，向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压、继向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等发性糖尿病和骨质疏松等病病 因因 分分 类类ACTHACTH依赖性依赖性 Cushing Cushing 综合征综合征ACTHACTH非依赖性非依赖性 Cushing Cushing 综合征综合征病病 因因 分分 类类CushingCushing病病 :垂体分泌垂体分泌ACTHACTH过多，伴双侧过多，伴双侧 肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 垂体腺瘤常见垂体腺瘤常见,少数未发现腺瘤少数未发现腺瘤异位异位ACTHACTH综合征综合征 小小细细胞胞性性肺肺癌癌、胰胰岛岛肿肿瘤瘤、胃胃肠肠道道肿肿瘤瘤、类类 癌等癌等1.ACTH1.ACTH依赖性依赖性 Cushing Cushing 综合征综合征病病 因因 分分 类类2.2.非依赖性非依赖性 ACTH ACTH 的的 Cushing Cushing 综合征综合征 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 单、双侧单、双侧肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌双侧肾上腺皮质小结节性增生双侧肾上腺皮质小结节性增生双侧肾上腺皮质大结节性增生双侧肾上腺皮质大结节性增生病病 因因 分分 类类3 3 其他特殊类型的其他特殊类型的C Cushingushing综合征综合征 医源性医源性C Cushingushing综合征综合征 周期性周期性C Cushingushing综合征综合征 异位肾上腺组织肿瘤异位肾上腺组织肿瘤 应激性应激性C Cushingushing综合征综合征病理生理和临床表现病理生理和临床表现脂代谢障碍脂代谢障碍 面部和躯干脂肪堆积面部和躯干脂肪堆积（向心性肥胖向心性肥胖）为本病）为本病的特征的特征病理生理和临床表现病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 皮肤菲薄皮肤菲薄 毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 皮肤紫纹皮肤紫纹 肌肉萎缩肌肉萎缩病理生理和临床表现病理生理和临床表现糖代谢障碍糖代谢障碍 葡萄糖耐量减低，部分出现类固醇性糖尿病葡萄糖耐量减低，部分出现类固醇性糖尿病电解质紊乱电解质紊乱 皮质醇有潴钠、排钾作用，发生低血钾性碱中毒皮质醇有潴钠、排钾作用，发生低血钾性碱中毒骨骼系统改变骨骼系统改变 骨质疏松，骨折，儿童抑制生长发育骨质疏松，骨折，儿童抑制生长发育病理生理和临床表现病理生理和临床表现造血系统及血液改变造血系统及血液改变 RBCRBC、HbHb含量增高，多血质外貌含量增高，多血质外貌 WBCWBC和中性粒细胞计数增多，淋巴组织萎缩和中性粒细胞计数增多，淋巴组织萎缩心血管病变心血管病变 高血压高血压神经系统神经系统 情绪变化情绪变化 烦躁烦躁 失眠失眠 病理生理和临床表现病理生理和临床表现对感染抵抗力减弱对感染抵抗力减弱 大量皮质醇抑制免疫功能，易患皮肤大量皮质醇抑制免疫功能，易患皮肤真菌感染、化脓性细菌感染，可发展真菌感染、化脓性细菌感染，可发展成菌血症、败血症等成菌血症、败血症等病理生理和临床表现病理生理和临床表现性功能障碍性功能障碍 月经减少、不规则或停经，痤疮，男性化月经减少、不规则或停经，痤疮，男性化皮肤色素沉着皮肤色素沉着病理生理和临床表现病理生理和临床表现临床表现临床表现 向心性肥胖向心性肥胖,满月脸、多血质貌、水牛背、满月脸、多血质貌、水牛背、紫纹和悬垂腹是本病的特征性临床表现紫纹和悬垂腹是本病的特征性临床表现各种类型病因及临床表现各种类型病因及临床表现、Cushing病病 1、是最常见，占、是最常见，占 Cushing 综合症综合症70，病因见于：，病因见于：v 垂体病变：垂体微腺瘤最多见垂体病变：垂体微腺瘤最多见80v 10垂体大腺瘤垂体大腺瘤 ：占：占 位效应，少数恶性位效应，少数恶性v 下丘脑功能紊乱下丘脑功能紊乱 CRH ACTH细胞增生细胞增生v 肿瘤肿瘤2、ACTH 双侧肾上腺弥漫性增生双侧肾上腺弥漫性增生 F 、雄性激素、雄性激素 皮肤黑、多毛等皮肤黑、多毛等3、病程进展缓慢，临床表现一般比较典型、病程进展缓慢，临床表现一般比较典型各种类型病因及临床表现各种类型病因及临床表现二、异位二、异位ACTH综合症综合症垂体意外恶性肿瘤垂体意外恶性肿瘤ACTH F见于小细胞肺癌、类癌、消化道肿瘤等见于小细胞肺癌、类癌、消化道肿瘤等肿瘤恶性度与临床表现有关肿瘤恶性度与临床表现有关恶性度高进展快，恶性度高进展快，ACTH、F 生化改变生化改变明显、皮肤色素沉着、男性化明显明显、皮肤色素沉着、男性化明显各种类型病因及临床表现各种类型病因及临床表现三、肾上腺皮质腺瘤三、肾上腺皮质腺瘤 病程进展缓慢多毛、男性化不多见病程进展缓慢多毛、男性化不多见 血、尿血、尿 F ACTH 腺瘤直径腺瘤直径34cm，正常肾上腺萎缩，正常肾上腺萎缩各种类型病因及临床表现各种类型病因及临床表现四、肾上腺皮质癌四、肾上腺皮质癌 恶性度高，病重进展快恶性度高，病重进展快 临床表现：严重低钾低氯性碱中度、明显临床表现：严重低钾低氯性碱中度、明显男性化如多毛、胡须、痤疮男性化如多毛、胡须、痤疮诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断:分二步：分二步：确定是否为库欣综合征（功能诊断）确定是否为库欣综合征（功能诊断）明确病因（病因诊断）明确病因（病因诊断）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断依据诊断依据 1.1.有典型症状和体征者，从外表即可有典型症状和体征者，从外表即可 作出诊断作出诊断 2.2.不典型者需要实验室检查、功能试不典型者需要实验室检查、功能试 验及影像学检查验及影像学检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1 1血皮质醇及其昼夜节律测定血皮质醇及其昼夜节律测定 上午点，下午点，半夜上午点，下午点，半夜1212点点 正常人 患者 12mn 8Am 次日 8Am 8Am 4Pm 4Pm 12mn诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 24 24小时尿游离皮质醇测定（小时尿游离皮质醇测定（UFCUFC）2424小时尿小时尿1717羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（17-OHCS17-OHCS）留准留准2424小时尿，是测定可靠性关键小时尿，是测定可靠性关键 3 3小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 原理原理 方法方法 结果结果 Cushing 综合征不被抑制综合征不被抑制 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病因诊断：病因诊断：重要重要临床表现：临床表现：激素测定：激素测定：ACTH ACTH 或正常或正常 ACTH依赖性依赖性 非非 ACTH依赖性依赖性诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 原理原理 方法方法 结果结果 鉴别病因鉴别病因 ChuingChuing病可被抑制到对照的病可被抑制到对照的5050以下以下 肾上腺肿瘤，异位肾上腺肿瘤，异位ACTHACTH综合征，不能被抑综合征，不能被抑 例外例外 重症重症ChuingChuing病病动态试验：动态试验：CRHCRH兴奋试验或兴奋试验或ACTHACTH兴奋试验兴奋试验 甲吡酮试验甲吡酮试验重诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 静脉导管分段取血测静脉导管分段取血测ACTHACTH或或ACTH ACTH 相关肽相关肽 影像学检查影像学检查 B B型超声波检查型超声波检查 CTCT扫描：肾上腺扫描：肾上腺 肾上腺放射性核素肾上腺放射性核素131131I I胆固醇扫描胆固醇扫描 磁磁共共振振（MRIMRI）检检查查：对对垂垂体体病病变变优优于于CTCT扫扫描描 线检查：胸片线检查：胸片实验室诊断程序实验室诊断程序 疑诊库欣氏综合征疑诊库欣氏综合征 尿尿UFCUFC或或17-OH17-OH、血皮质醇、血皮质醇 正常正常 升高升高 排除库欣排除库欣 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 被抑制被抑制 不被抑制不被抑制 排除库欣排除库欣 库欣氏综合征库欣氏综合征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断单纯性肥胖单纯性肥胖 血皮质醇昼夜节律一般正常，小剂量血皮质醇昼夜节律一般正常，小剂量DXMDXM可抑制可抑制2 2型糖尿病型糖尿病 血皮质醇昼夜节律正常，无其他临床表现血皮质醇昼夜节律正常，无其他临床表现治治 疗疗 应根据不同的病因作相应的治疗应根据不同的病因作相应的治疗 治治 疗疗一、一、Cushing 病病1 1.经蝶窦切除垂体微腺瘤经蝶窦切除垂体微腺瘤：为首选方法：为首选方法 优优点点：手手术术创创伤伤小小，并并发发症症，最最大大限限度度保保留留垂垂体功能体功能2 2.开颅手术：用于垂体大腺瘤者开颅手术：用于垂体大腺瘤者 缺点：创伤大，常不能切除干净，术后需放疗缺点：创伤大，常不能切除干净，术后需放疗治治 疗疗3 3.肾上腺切除术：难以解决根本问题肾上腺切除术：难以解决根本问题 未未发发现现微微腺腺瘤瘤或或不不能能垂垂体体手手术术而而病病情情重重者者行行手手术，术后应垂体放疗术，术后应垂体放疗4 4.影响神经递质的药物：可作辅助治疗影响神经递质的药物：可作辅助治疗5 5.阻滞肾上腺皮质激素合成的药物阻滞肾上腺皮质激素合成的药物治治 疗疗二、肾上腺腺瘤二、肾上腺腺瘤 手术切除，术后替代治疗手术切除，术后替代治疗三、肾上腺癌三、肾上腺癌 手术治疗，药物治疗手术治疗，药物治疗治治 疗疗四、不依赖四、不依赖ACTHACTH小结节或大结节双侧肾上腺增生小结节或大结节双侧肾上腺增生 双侧肾上腺切除术，术后替代双侧肾上腺切除术，术后替代五、异位五、异位ACTHACTH综合征综合征 治疗原发性癌肿，手术、放疗和化疗。治疗原发性癌肿，手术、放疗和化疗。不能根治者，肾上腺皮质激素合成阻滞药不能根治者，肾上腺皮质激素合成阻滞药治治 疗疗六、阻滞肾上腺皮质激素合成的药物六、阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 米托谈坦米托谈坦 美替拉酮美替拉酮 酮康唑等酮康唑等七、七、Cushing 综合症围手术期处理综合症围手术期处理六六预预 后后取决与病因和病程取决与病因和病程治疗后随访：有无复法、有无肾上腺皮治疗后随访：有无复法、有无肾上腺皮质功能减退、质功能减退、Nelson综合症可能综合症可能