颅脑损伤治疗进展医学ppt课件新版

颅脑创伤治疗新进展颅脑创伤治疗新进展陈高陈高 教授教授浙江大学附属第二医院神经外科浙江大学附属第二医院神经外科精品第一部分第一部分 颅脑创伤概述颅脑创伤概述第二部分第二部分 现代颅脑创伤的发展历程和现状现代颅脑创伤的发展历程和现状第三部分第三部分 研究方向和进展研究方向和进展 精品第一部分 概述uu发病率占全身创伤的发病率占全身创伤的发病率占全身创伤的发病率占全身创伤的20%20%，死亡率居创伤的首位，死亡率居创伤的首位，死亡率居创伤的首位，死亡率居创伤的首位uu全球每年全球每年全球每年全球每年TBITBI发病率为发病率为发病率为发病率为200/100,000200/100,000，死亡率为，死亡率为，死亡率为，死亡率为20/100,00020/100,000精品分类uu部位：头皮、颅骨、脑；部位：头皮、颅骨、脑；uu严重程度：轻度、中度、重度严重程度：轻度、中度、重度uu开放性与闭合性开放性与闭合性精品颅骨骨折颅骨骨折uu颅盖骨折颅盖骨折 线性线性线性线性 凹陷性凹陷性凹陷性凹陷性 粉碎性粉碎性粉碎性粉碎性uu颅底骨折颅底骨折精品线性骨折线性骨折精品凹陷性骨折凹陷性骨折手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍精品颅底骨折颅底骨折淤血斑淤血斑淤血斑淤血斑CSFCSF漏漏漏漏颅神经颅神经颅神经颅神经损伤损伤损伤损伤脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤颅内积颅内积颅内积颅内积气气气气颅前窝颅前窝颅前窝颅前窝颅中窝颅中窝颅中窝颅中窝颅后窝颅后窝颅后窝颅后窝熊猫眼征熊猫眼征熊猫眼征熊猫眼征颞肌下出颞肌下出颞肌下出颞肌下出血、压痛血、压痛血、压痛血、压痛BattleBattle征征征征鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏耳漏耳漏耳漏耳漏鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏 额叶底部额叶底部额叶底部额叶底部颞叶底部颞叶底部颞叶底部颞叶底部可有延髓可有延髓可有延髓可有延髓 +精品前颅底骨折前颅底骨折精品中颅底骨折中颅底骨折精品颅底骨折颅底骨折 颅内积气颅内积气精品硬膜外血肿硬膜外血肿伤后1小时 10小时 术后精品硬膜下血肿硬膜下血肿精品脑挫裂伤脑挫裂伤 脑内血肿脑内血肿精品脑干损伤脑干损伤n n1 1、持续重度昏迷、持续重度昏迷、持续重度昏迷、持续重度昏迷n n2 2、早期生命体征紊乱、早期生命体征紊乱、早期生命体征紊乱、早期生命体征紊乱n n3 3、瞳孔时大时小、瞳孔时大时小、瞳孔时大时小、瞳孔时大时小n n4 4、去大脑强直、去大脑强直、去大脑强直、去大脑强直精品脑损伤机制脑损伤机制 一、加速性损伤一、加速性损伤一、加速性损伤一、加速性损伤精品脑损伤机制脑损伤机制 二、减速性损伤二、减速性损伤二、减速性损伤二、减速性损伤精品脑损伤机制脑损伤机制 三、挤压伤三、挤压伤三、挤压伤三、挤压伤精品脑损伤机制脑损伤机制 四、对冲伤四、对冲伤四、对冲伤四、对冲伤精品脑损伤机制脑损伤机制 五、挥鞭样损伤五、挥鞭样损伤五、挥鞭样损伤五、挥鞭样损伤精品分类与分级分类与分级睁睁眼反眼反应应 言言语语反反应应运运动动反反应应正常正常睁睁眼眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵命遵命动动作作 6 6呼呼唤睁唤睁眼眼 3 3回答回答错误错误 4 4定位定位动动作作 5 5刺激刺激睁睁眼眼 2 2含混不清含混不清 3 3肢体回肢体回缩缩 4 4无反无反应应 1 1唯有声唯有声叹叹 2 2肢体屈曲肢体屈曲 3 3无反无反应应 1 1肢体肢体过过伸伸 2 2无反无反应应 1 1n n(一一)格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评评分分分分(glasgow coma scale,G.C.S)(glasgow coma scale,G.C.S)及分及分及分及分级级*n n1.1.轻型脑损伤：轻型脑损伤：G.C.S 13G.C.S 131515分分n n2.2.中型脑损伤：中型脑损伤：G.C.S 9G.C.S 91212分分n n3.3.重型脑损伤：重型脑损伤：G.C.S 3G.C.S 38 8分分精品急性脑损伤的临床分级急性脑损伤的临床分级指指标标第第I I级级(轻型轻型)第第级级(中型中型)第第级级(重型重型)1 1（普重型）（普重型）2 2（特重型）（特重型）3 3（濒死型）（濒死型）意识状态意识状态（G.C.SG.C.S）131315159 91212 6 68 8 4 45 5 3 3呼吸呼吸正常正常可正常可正常增快或变慢，增快或变慢，节律正常节律正常可程周期性可程周期性不规则或不规则或停止停止循环循环正常正常可正常可正常可明显紊乱可明显紊乱可显著紊乱可显著紊乱严重紊乱严重紊乱瞳孔大小瞳孔大小正常正常正常正常可不等大可不等大可不等可不等 大大散大固定散大固定瞳孔反应瞳孔反应正常正常正常正常正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱消失固定消失固定精品诊 断n n1.临床表现临床表现n n受伤时着力情况受伤时着力情况受伤时着力情况受伤时着力情况n n伤后意识状态变化伤后意识状态变化伤后意识状态变化伤后意识状态变化n n瞳孔变化前后比较瞳孔变化前后比较瞳孔变化前后比较瞳孔变化前后比较n n神经系统改变，生命体征改变神经系统改变，生命体征改变神经系统改变，生命体征改变神经系统改变，生命体征改变n n有无复合性外伤有无复合性外伤有无复合性外伤有无复合性外伤n n2.头颅头颅X摄片摄片n n3.头颅头颅CT精品处 理n n1.1.观察意识瞳孔观察意识瞳孔观察意识瞳孔观察意识瞳孔,主要生命体征主要生命体征主要生命体征主要生命体征,神经系统体征神经系统体征神经系统体征神经系统体征n n2.2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药物慎用镇静剂，忌用吗啡类药物慎用镇静剂，忌用吗啡类药物慎用镇静剂，忌用吗啡类药物n n3.3.保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅n n4.4.控制补液控制补液控制补液控制补液 100010002000ml/day2000ml/dayn n5.5.脱水剂：脱水剂：脱水剂：脱水剂：甘露醇，甘露醇，甘露醇，甘露醇，速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖n n6.6.激素：地塞米松，激素：地塞米松，激素：地塞米松，激素：地塞米松，ACTHACTH（存在争议）（存在争议）（存在争议）（存在争议）n n7.7.抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物n n8.8.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗有开放性脑损伤、脑受压者有开放性脑损伤、脑受压者有开放性脑损伤、脑受压者有开放性脑损伤、脑受压者n n9.9.对症处理及并发症处理对症处理及并发症处理对症处理及并发症处理对症处理及并发症处理 精品现代颅脑创伤诊治的现代颅脑创伤诊治的发展历程发展历程精品现代颅脑创伤诊治的发展历程现代颅脑创伤诊治的发展历程近代颅脑损伤死亡率趋势图 对手术方式及治疗观念无统一认知CT扫描的引入基础研究及临床试验无突破性进展精品现代颅脑创伤诊治的发展历程现代颅脑创伤诊治的发展历程1930s-60s1930s-60s：n n对一些手术方式及治疗观念未有统一认知对一些手术方式及治疗观念未有统一认知精品现代颅脑创伤诊治的发展历程现代颅脑创伤诊治的发展历程1960s-80s1960s-80s：n n开始持续性颅内压监测开始持续性颅内压监测n n认识到急性脑水肿和脑外伤的关系认识到急性脑水肿和脑外伤的关系n n重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在颅脑创伤中的重要作用颅脑创伤中的重要作用n n认识到压力认识到压力容积的变化关系容积的变化关系精品现代颅脑创伤的发展历程现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s1960s-80s：n nglasgow coma scale glasgow coma scale（1974 Lancet1974 Lancet）glasgow outcome scale glasgow outcome scale（1975 Lancet1975 Lancet）n n第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结果报道果报道（1975 Lancet1975 Lancet）n n首次提出首次提出“继发性损伤继发性损伤”对治疗结果的影响：高对治疗结果的影响：高碳酸血症、低氧、低血压碳酸血症、低氧、低血压n n各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤精品现代颅脑创伤的发展历程现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：n nCTn nMurray Goldstein Murray Goldstein 筹划创立筹划创立 Traumatic Coma Data Bank Traumatic Coma Data Bank（TCDBTCDB）n n颅脑创伤后的神经行为学颅脑创伤后的神经行为学研究逐步开始和深入研究逐步开始和深入精品现代颅脑创伤的发展历程现代颅脑创伤的发展历程1990s-：n n各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的多中心临床试验和评估多中心临床试验和评估 例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗n n欧美颅脑创伤协会相继成立欧美颅脑创伤协会相继成立n n多个重型颅脑损伤治疗指南多个重型颅脑损伤治疗指南n n各种监测技术发展：各种监测技术发展：n n静脉球血样饱和度监测；静脉球血样饱和度监测；n n脑组织氧分压监测；脑组织氧分压监测；n n定量瞳孔测量定量瞳孔测量精品现代颅脑创伤的发展历程现代颅脑创伤的发展历程1990s-1990s-：n n颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展n n脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入n n一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段n n开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性交通事故发生率上升、人口老龄化精品重型颅脑损伤研究方向和进展重型颅脑损伤研究方向和进展n n临床治疗方面n n基础研究精品临床治疗进展临床治疗进展关键点：n n继发性损伤（“secondary injury”）：n n创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压n n外伤后脑继发性缺血性损害：n n脑局部微循环障碍性缺血脑局部微循环障碍性缺血n n系统供血不足性全脑缺血系统供血不足性全脑缺血n n因此早期的呼吸、循环支持十分重要n n这种典型的全身支持治疗集中反映了对这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压脑灌注压的的重重视视及对传统脑外伤治疗中及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素抗生素或皮质激素的的丢弃。丢弃。精品临床治疗进展临床治疗进展主要方法n n手术治疗n n亚低温治疗n n高压氧治疗n n颅内压监护n n药物治疗n n正中神经刺激术 精品临床治疗进展临床治疗进展n n手术治疗：最主要为去大骨瓣减压术 对于重型弥散颅脑创伤的患者来说：开颅去骨瓣减压术相比对照组-格拉斯哥评分更低、预后更差！精品临床治疗进展临床治疗进展n n亚低温治疗对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后12h12h内。内。亚低温最佳温度：亚低温最佳温度：32323535（肛温），意见比较一致。（肛温），意见比较一致。亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用采用242448h48h短时程，也有人提倡短时程，也有人提倡7 714d14d长时程，而江基长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（不同的亚低温治疗时程（2 214d14d）。）。精品临床治疗进展临床治疗进展n n适应症适应症：亚低温治疗适应症比较明确，主