河南省院士工作站绩效评估申报书

附件 河南省院士工作站绩效评估申报书 （2023年度） 工作站编号： 工作站名称： 领域所属学科名称： 代码： 进站院士姓名： 联系电话： 建站单位： （签章） 单位联系人： 联系电话： 主管部门： （签章） 申请填报时间： 年 月 日 河南省科学技术厅 河南省中国科学院、中国工程院院士办公室 填 写 要 求 1.《河南省院士工作站绩效评估申报书》是绩效评估的主要依据，应按照要求逐项如实填写，并提供必要的附件证明材料。表中各栏中所列“近三年”，是指2019年1月日至2021年12月31日。 2.领域所属学科名称及代码：根据国家标准《学科分类与代码》（GB/T 13745-2009），以院士工作站科技创新活动所涉及主要学科，选择所属相应“二级学科名称和5位数字代码”填写。 3.企业所属行业和国民经济行业代码：根据国家标准《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2017），选择所属相应“类别名称和代码”，类别名称填至“中类”，代码为填写“字母+3位数字”。 4.各栏内容，除固定填写规定外，若页面不敷可另加页；各栏中联系电话没有特别注明的，请填写手机号码。 5.申报书及附件材料不得有涉及任何国家秘密的内容，所有内容应可公开。 6.申报书与附件材料一起使用A4纸左侧（纵向）胶装成册。全部申请材料纸张不得超过100张（建议双面打印和复印）。 一、建站单位基本情况 单位名称 单位地址 邮编 所在地市 所在县区 单位法人 固定电话 手机号码 联系人 固定电话 手机号码 电子邮箱 传真号码 单位性质 □1.企业 □2.科研机构 □3.高等学校 □4.医疗机构 5.其他（ ） 已有 创新平台 □1.省级以上工程技术研究中心 □2.省级以上重点实验室 □3.省级以上新型研发机构 □4.省技术创新中心 □5.中试基地 □6.其他（ ） 单位人数 人 研发人员 人 高级职称 人 所在 创新园区 □郑州航空港经济综合实验区 □省级及以上高新区（名称： ） □省级及以上农业科技园区（名称： ） □省产业聚集区（名称: ） £其他（名称： ） 工作站日常办公场地 （m2） 研发及实验场所 （m2） 大型仪器 （10万元以上） （台/套） 申报单位为企业的填写以下内容 企业类型 □ 1.国企 2.民企 3. 其他（ ） □1.国家高新技术企业 □2.河南省创新龙头企业 □3.国家科技型中小企业□4.河南省“瞪羚”企业 □5.其他（名称 ） 所属行业 国民经济行业代码 建站单位概况： （主要是单位简介，以近三年情况为主，建站单位为企业的还要重点介绍近三年主要运营状况及对行业和地区经济建设和社会发展的贡献等） 二、进站院士及合作协议情况 院士姓名 性别 出生年月 政治面貌 学历 学位 籍 贯 任职单位 职务 研究领域 学科代码 通信地址 联系电话 管理机构 □中国科学院 □中国工程院 □其他（ ） 当选年份 所属学部 最新合作共建协议起止时间 年 月 日至 年 月 日 院士简介 （建议参考中国科学院、中国工程院网站介绍，字数不超过300字） （每名进站院士一张表格，可续页） — 16 — 三、院士所属团队人员情况 姓名 出生年月 学历 职务/职称 从事专业 站内主要工作 所在单位 联系电话 （请填写与建站单位有密切工作合作的院士团队主要成员） 四、建站单位主要进站人员情况 姓名 出生年月 学历 职务/职称 从事专业 站内主要工作 联系电话 备注 （填写在与院士站及团队合作中的主要密切参与人，要求具有副高职称，单位填柔聘用人员要在备注中注明主要任职单位） 五、院士工作站有关建设情况 （简述院士工作站建站后建站单位在配套制度建设、科研项目开发、科研资金保障、基础条件投入、联合培养科技创新型人才、成果转化等情况） 六、院士及其团队进站工作情况 （简述近三年院士及其团队进站工作情况） 七、 近三年院士工作站运行有关情况 院士工作站及建站单位有关情况 近三年院士进站工作次数（含线上工作指导）： 次 2019年  次 2020年 次 2021年  次 近三年院士及团队进站工作时间（含线上工作指导）： 人天 2019年 人天 2020年 人天 2021年 人天 建站单位近三年研发费用占销售额比例（平均值，仅企业填）   % 近三年建站单位给院士及其团队支付各类协作费用、报酬： 万元 2019年  万元 2020年  万元 2021年  万元 近三年建站单位支持院士工作站经费： 万元 2019年  万元 2020年  万元 2021年  万元 近三年各地市及主管部门专项支持院士工作站经费： 万元 2019年  万元 2020年 万元 2021年 万元 近三年与院士团队合作情况：（仅统计建站单位与院士及其团队合作的内容） 合作获得各级计划项目资助情况 总数  项，总资助金额 万元。其中：国家级计划  项，资助金额 万元；国家级重点项目（200万元以上）  项，资助金额 万元；省级计划 项，资助金额 万元；市、县级计划  项，资助金额 万元；其他合作项目  项，资助金额 万元 合计获奖情况 总数 项。 其中，国家级  项，省部级  项，市厅级  项，其他  项 合作发表论文著作 总数 篇（部）。其中，论文 篇，被SCI/EI收录 篇。 合作申请专利 总数 项，其中发明专利 项 其他具体合作情况及取得的成果（要有具体数据支撑） （高校、科研单位及医疗机构等建有多个院士工作站的，有关数据仅填写与院士站有关的二级机构的情况） 八、共同研发的重点项目完成（进展）情况 重点研发项目一（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析等情况） 重点研发项目二（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析等情况） （若不够填写可续页） 九、下一步工作目标及计划 十、建站单位意见 本单位运行(经营)情况良好，无未处理的法律纠纷，无不良信用记录。申请书所填内容及所提供附件材料真实有效。 （其他有必要说明的内容） 负责人签字 （公章） 年 月 日 十一、归口管理部门意见 经审核，建站单位所报材料真实、有效，符合条件。 负责人签字 （公章） 年 月 日 需提供的主要附件材料： 1．附件目录（含页码），也可与申请书统一编写页码。 2．与院士签订的最新合作建站协议，协议有效期最后截止日期不早于2023年12月31日。 3．进站院士亲笔签名的同意申报的知情同意书（格式见下页）。 4．能说明院士及其团队人员进站工作情况有关材料； 5．能支撑近三年院士工作站运行情况表中各栏数据的有关材料； 6．共同研发的重点项目完成（进展）情况的有关证明材料； 7．其他申报书中涉及到需要提供的有关证明材料。 备注：申报书中填写的有关内容，均需要相关附件材料证明，未有证明材料的内容不予采信。 知情同意书格式： 知情同意书 根据***（建站单位全称）来函（或电）告知，同意本人进站的“河南***院士工作站”（院士工作站全名）参加2023年度河南省院士工作站绩效评估，所提供的材料真实、有效。 院士签字： 年 月 日