药物治疗学 儿科课件 终-营养性维生素D缺乏性佝偻病的药物治疗学 [恢复]

重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院韦柳萍韦柳萍营养性维生素营养性维生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病的药物治疗学偻病的药物治疗学目的要求目的要求掌握营养性维生素掌握营养性维生素D缺乏性佝偻病的缺乏性佝偻病的 治疗原则、维生素治疗原则、维生素D制剂的治疗制剂的治疗熟悉营养性维生素熟悉营养性维生素D缺乏性佝偻病的预防、缺乏性佝偻病的预防、临床表现、血生化检查、临床表现、血生化检查、X线检查线检查了解维生素了解维生素D的来源、生理功能及代谢的来源、生理功能及代谢 营养性维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病是一种以骨骼病变为特征的全身是一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要由于儿童慢性营养性疾病。主要由于儿童体内维生素体内维生素D不足造成钙、磷代不足造成钙、磷代谢紊乱，引起生长着的长骨干骺谢紊乱，引起生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全而致骨骼病端和骨组织矿化不全而致骨骼病变。变。概述概述 成人维生素成人维生素D不足使成骨细胞不足使成骨细胞矿化不全，造成骨质软化症。矿化不全，造成骨质软化症。发病情况发病情况 年龄：年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少。儿，生长快、户外活动少。地区：地区：北方患病率高于南方。北方患病率高于南方。流行现状：流行现状：发病率逐年降低，病情趋于发病率逐年降低，病情趋于轻度。轻度。概述概述维生素维生素D D的来源的来源日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生VitD来源来源天然食物天然食物2周周含量少含量少主要来源主要来源1 1、母体、母体-胎儿的转运胎儿的转运n胎儿可通过胎盘从母体获得维生素胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D。母亲血。母亲血25-(OH)D可经胎盘转运至胎儿体内储存可经胎盘转运至胎儿体内储存n 胎龄越接近足月，胎儿储存胎龄越接近足月，胎儿储存25-(OH)D越多越多n 早产儿体内维生素早产儿体内维生素D的量与母体维生素的量与母体维生素D的营养的营养 状况及胎龄有关状况及胎龄有关天然食物天然食物VitD的含量的含量强强化食物化食物VitD含量含量母乳：母乳：1 g/LAD强强化奶化奶：15g/L(9.75g/660ml)牛奶：牛奶：0.5-1g/L婴婴儿配方奶儿配方奶：10g/100g（758ml）蛋：蛋：1.75 g/100g奶米粉奶米粉：10g/100g黄黄 油油：0.75-1.5g/100g2 2、食物维生素、食物维生素D D的含量的含量*Vit D 1 g=40IUn动物肝脏、鱼肝油、蛋黄含量相对丰富动物肝脏、鱼肝油、蛋黄含量相对丰富(VitD3)n植物油、酵母中含有麦角固醇经过日光中的紫植物油、酵母中含有麦角固醇经过日光中的紫外线照射后变成麦角骨化醇，即外线照射后变成麦角骨化醇，即VitD2，才能被，才能被人体吸收人体吸收儿童每天需要儿童每天需要VitD400IU3 3、皮肤的光合作用、皮肤的光合作用7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇维生素维生素D3皮肤产生维生素皮肤产生维生素D3的量与日照时间、波长（的量与日照时间、波长（290-320nm）、）、暴露皮肤的面积有关。有研究显示，婴儿每周户外活动暴露皮肤的面积有关。有研究显示，婴儿每周户外活动2小小时，仅暴露面部和手部，亦可维持婴儿血时，仅暴露面部和手部，亦可维持婴儿血25-(OH)D浓度在浓度在正常范围的低值。正常范围的低值。25-羟化酶羟化酶1-羟化酶羟化酶Fat cell维生素维生素D D的代谢和功能的代谢和功能评价评价VitD的营养的营养Ca和和PCa和和P骨形成骨形成/骨重吸收骨重吸收病因病因日光照射不足日光照射不足维生素维生素D摄入不足摄入不足维生素维生素D吸收障碍吸收障碍体内维生素体内维生素D及钙、磷储备不足及钙、磷储备不足生长快，需要量大，相对供应不足生长快，需要量大，相对供应不足药物使体内维生素药物使体内维生素D不足不足 生化改变生化改变X线改变线改变临床表现临床表现发病机制发病机制VitD小肠小肠Ca、P吸收吸收血钙血钙PTH调节调节PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ）骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷正常骨化和佝偻病时骨化正常骨化和佝偻病时骨化临床表现临床表现非特异性症状非特异性症状血生化改变血生化改变骨骼特征性改变骨骼特征性改变其他系统改变其他系统改变佝偻病活动期分为早期、激期、恢复期、后遗症期佝偻病活动期分为早期、激期、恢复期、后遗症期 项项目目 参考参考值值25-(OH)D3 47.7-144nmol/L总钙总钙 2.23-2.80mmol/L磷磷 1.3-2.1mmol/L碱性磷酸碱性磷酸酶酶（AKP）95-405U/L甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）15-65pg/mL血生化检查血生化检查 一般症状一般症状:易激惹易激惹,烦闹烦闹,多汗等多汗等非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状 血生化检查：血生化检查：X-线线表表现现：正常或正常或临时钙临时钙化化带带稍模糊稍模糊25-(OH)D3血血Ca和血和血P 正常或正常或PTHAKP 正常或稍正常或稍 1 1、早期、早期 (初期初期)6 6月内月内2、激期、激期骨骼系统改变骨骼系统改变l头部头部颅骨软化颅骨软化 前囟闭合延迟前囟闭合延迟 方颅方颅 出牙延迟出牙延迟l胸部胸部佝偻病串珠佝偻病串珠 鸡胸鸡胸郝氏沟郝氏沟 漏斗胸漏斗胸方颅方颅肋串珠肋串珠漏漏斗斗胸胸鸡鸡胸胸2、激期、激期l四肢四肢佝偻病手、足镯佝偻病手、足镯下肢畸形：膝内翻（下肢畸形：膝内翻（O型腿）、型腿）、膝外翻（膝外翻（X型腿）型腿）O型腿型腿 X型腿型腿手、足镯手、足镯2、激期、激期全身肌肉松弛全身肌肉松弛原因：低血磷导致肌肉糖代谢障碍原因：低血磷导致肌肉糖代谢障碍表现：全身肌肉松弛、乏力，肌张力降低，表现：全身肌肉松弛、乏力，肌张力降低，坐、立、行均较正常晚，腹肌张力低下致坐、立、行均较正常晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹腹部膨隆如蛙腹其他其他脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟缓，脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，易感染条件反射形成缓慢；免疫力低下，易感染2、激期、激期血生化检查血生化检查25-(OH)D ;血血Ca正常或正常或 ；血；血P ；AKP ;PTH ;骨骼骨骼X线检查线检查临时钙化带模糊或消失临时钙化带模糊或消失 干骺端毛刷样、杯口样改变干骺端毛刷样、杯口样改变骺盘增宽骺盘增宽（2mm）骨质疏松或骨皮质变薄骨质疏松或骨皮质变薄。正常上肢长骨正常上肢长骨X线线佝偻病上肢长骨佝偻病上肢长骨X线线2、激期、激期正常下肢骨正常下肢骨X线线佝偻病下肢骨佝偻病下肢骨X线线2、激期、激期3、恢复期、恢复期 X X线表现：线表现：经过经过2-32-3周治疗，临时钙化带重现；周治疗，临时钙化带重现；骨骺软骨盘逐渐恢复正常骨骺软骨盘逐渐恢复正常(2mm)。实验室检查实验室检查：血血Ca、P、25-(OH)D3 均正常；均正常；AKP 约需约需12月恢复正常。月恢复正常。临床表现临床表现:减轻或消失减轻或消失逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常3、恢复期、恢复期4、后遗症期、后遗症期多见于大于多见于大于2岁的儿童岁的儿童无任何临床症状无任何临床症状血生化检查、骨骼血生化检查、骨骼X线检查正常线检查正常遗留有不同程度的骨骼畸形遗留有不同程度的骨骼畸形膝外翻膝外翻诊断诊断早期诊断：血清早期诊断：血清25-(OH)D3在早期即明显在早期即明显降低，是最可靠的诊断标准降低，是最可靠的诊断标准维生素维生素D摄入不足的病史和临床表现摄入不足的病史和临床表现血生化和血生化和X线检查为诊断的金标准线检查为诊断的金标准治疗治疗治疗的目的为控制活动期及防止骨骼畸治疗的目的为控制活动期及防止骨骼畸形，形，治疗原则以口服为主治疗原则以口服为主。维生素。维生素D制制剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或多次、途径（口服或肌注）应根据患儿多次、途径（口服或肌注）应根据患儿具体情况而定，具体情况而定，强调个体化给药强调个体化给药普通维生素普通维生素D：口服口服，肌注，肌注活性维生素活性维生素D：骨化三醇（罗盖全）：骨化三醇（罗盖全）活性维生素活性维生素D类似物：阿尔法骨化醇类似物：阿尔法骨化醇钙补充钙补充其他治疗其他治疗治疗治疗口服普通口服普通维维生素生素D（常（常规规治治疗疗方法）方法）:维维生素生素D 2000-4000 IU(50-100g)/d维生素维生素D2胶丸：胶丸：0.125mg(5000IU)，0.25mg(1万万IU)贝特令：贝特令：VitD600IU，VitA1800IU红伊可新：红伊可新：VitD700IU，VitA2000IU绿伊可新：绿伊可新：VitD500IU，VitA1500IU不同维生素不同维生素D制剂规格：制剂规格：长期过量服用，可产生慢性中毒。早期表现长期过量服用，可产生慢性中毒。早期表现为骨关节疼痛、肿胀、皮肤瘙痒、口唇干裂、为骨关节疼痛、肿胀、皮肤瘙痒、口唇干裂、发热、头痛、呕吐、便秘、腹泻、恶心等。发热、头痛、呕吐、便秘、腹泻、恶心等。用法：空腹、餐中，餐后服用更佳（油脂促进吸收）用法：空腹、餐中，餐后服用更佳（油脂促进吸收）注意区分治疗量和预防量注意区分治疗量和预防量婴儿对维生素婴儿对维生素D敏感性个体差异大，有些婴敏感性个体差异大，有些婴儿对小剂量维生素儿对小剂量维生素D很敏感。很敏感。苯巴比妥钠或苯妥英钠等可以诱导肝细胞苯巴比妥钠或苯妥英钠等可以诱导肝细胞色素色素P450酶活力，加速维生素代谢酶活力，加速维生素代谢肌肉注射肌肉注射维维生素生素D口服困口服困难难或慢性腹泻患儿：或慢性腹泻患儿：轻轻症：症：10-15万万IU（2.5-3.75mg）/次次中重症中重症：20-30万万IU（5.0-7.5mg）/次次注射前需服用注射前需服用钙剂钙剂3天，注射后仍服用天，注射后仍服用钙剂钙剂30天。天。（大（大剂剂量量维维生素生素D与治与治疗疗效果无正比例关系，一般不主效果无正比例关系，一般不主张张使用使用维维生素生素D肌注）肌注）经过以上治疗经过以上治疗一个月一个月后改为后改为 预预防量防量 400IU(10 g)/d如临床表现、血生化检查、骨骼如临床表现、血生化检查、骨骼X线改变无线改变无恢复征象，诊断错误或其他影响？恢复征象，诊断错误或其他影响？血钙、磷、血钙、磷、25-(OH)D3正常正常X线改变有所改善线改变有所改善碱性磷酸酶正常碱性磷酸酶正常2-3周周1-2月月治疗治疗治疗治疗注意事项注意事项-维生素维生素D中毒中毒多因以下原因引起：多因以下原因引起：短期内多次给大剂量维生素短期内多次给大剂量维生素D治疗佝偻病治疗佝偻病 预防量过大，每日摄入维生素预防量过大，每日摄入维生素D过多，或过多，或 大剂量维生素大剂量维生素D数月内反复肌注数月内反复肌注 误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊 为佝偻病而长期大剂量摄入维生素为佝偻病而长期大剂量摄入维生素D注意事项注意事项-维生素维生素D中毒中毒 维维生素生素D中毒中毒剂剂量个体差异大量个体差异大 一般小儿每日服用一般小儿每日服用2万万IU-5万万IU，或每日，或每日 2000IU/kg，连续连续数周或数月即可数周或数月即可发发生中毒生中毒 小儿长期服用维生素小儿长期服用维生素D1800IU/d导致生长停滞导致生长停滞 敏感小儿每日敏感小儿每日4000IU，连续连续1-3个月即可中毒个月即可中毒注意事项注意事项-维生素维生素D中毒中毒1、早期症状为厌食、恶心、呕吐、倦怠、烦躁、早期症状为厌食、恶心、呕吐、倦怠、烦躁 不安、低热、顽固性便秘，体重下降不安、低热、顽固性便秘，体重下降2、重症可出现惊厥、血压升高、心率不齐、烦、重症可出现惊厥、血压升高